دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
امروزه پیشرفت در جنبه‌های مختلف پزشکی و امکانات رفاهی بیشتر منجر به افزایش سن متوسط مردم گشته است، از طرفی علی‌رغم پیشرفتهای غیرقابل انکاری که در علم دندانپزشکی در جهت نگهداری و حفظ دندانهای طبیعی بعمل می‌آید، افراد جامعه در سنین پایین‌ترین دندانهای خود را از دست میدهند و همین دو موضوع یعنی افزایش متوسط سن و از دست دادن دندانها در سنین پایین‌تر سبب شده است تا روز به روز بر تعداد افرادیکه از پروتزهای کامل استفاده می‌کنند افزوده گردد.
انتقال از مرحله داشتن دندانهای طبیعی به مرحله بی‌دندانی کامل، دورانی است بس حساس و ناشناخته برای بیماران و باید دانست، غالباً افرادی که دندانهای خود را از دست میدهند از نظر جسمی از سلامت کامل برخوردار نمی‌باشند و استخوانهای خود را از دست میدهند از نظر جسمی از سلامت کامل برخوردار نمی‌باشند و استخوانهای فکین آنها تراکم لازم را ندارند. از طرفی واکنشهای ترمیمی در اینگونه افراد نقصان پیدا کرده است. در این بیماران به جای الیاف پریودونت، مخاط نقش نگهداری و پشتیبانی دندانهای مصنوعی را بعهده می‌گیرد، که باید برای بیماران توضیح داده شود، زیرا آنان انتظار دارند که پروتز کامل همچون دندانهای طبیعی عمل کند که مشکلی است مزید بر مشکلات دیگر.
در برخورد با بیماران بی‌دندان بایستی با معاینه دقیق، بررسی حالات جسمانی و روانی بیمار و با توجه به خواسته‌های بجا و نابجای بیمار طرح درمان مناسبی تعیین کرد و با تکنیکی صحیح و اصولی اقدام به درمان کرد، البته با پیش‌بینی نتایج احتمالی درمان و در نظر گرفتن تمام شرایط مساعد و نامساعد محیط دهان بیمار.
حفره دهان محیطی است که اعمال مختلفی را انجام می‌دهد و درمان با پروتز صرفاً یک درمان ساده نسجی و ساختمانی نیست، بلکه بایستی با جایگزین کردن دندانهای از دست رفته حالات تشریحی، فانکشنهای طبیعی و فیزیولوژیک این ناحیه از بدن را تا حد امکان احیاء و بازسازی کرد.
در برخی از موارد با وجود اینکه عمل کننده نهایت سعی خود را در بکار بردن اصول لازم در ساختن پروتز کامل ایده‌آل می‌نماید، معهذا چه در ضمن کار و چه پس از قرار دادن پروتز در دهان بیمار با مشکلاتی مواجه میگردد که به سختی می‌تواند به علت اصلی آن پی ببرد و با اظهار ناراحتی و شکایت بیمار روبرو می‌شود و علی رغم اصلاحات متعددی که انجام می‌دهد باز مشکلات بیمار پاربرجا می‌ماند.
اشکالات و ناراحتی‌هایی که بعد از قرار دادن پروتز کامل در دهان بیمار ایجاد می‌شود متنوع هستند، در ضمن واکنش بیماران نیز در مقابل آنها مختلف است، که بستگی به وضع سلامت عمومی جسمی و روانی، وضعیت حفره دهان و طرز تفکر و شخصیت آنان دارد. بعضی از بیماران در برابر کوچکترین آزردگی و تحریک خارجی عکس‌العمل‌های شدیدی از خود نشان میدهند و بعضی با داشتن شخصیتی قوی و کنترل عصبی خوب حتی زخم‌های شدید پروتز را بدون شکایت تحمل می‌کنند که هر دو اینها برای بیمار مفید نیستند.
دندانپزشک باید با آگاهی بر علوم آناتومی، پاتولوژی، روانشناسی و داشتن مهارتهای لازم، عکس‌العمل‌های بافت نرم را در حالت طبیعی و پاتولوژیک تشخیص داده و بتواند یک اشکال موضعی را از مشکلات عمومی جسمی و روانی بیمار تمیز دهد.
فصل اول
مروری بر مقوله تشخیص و طرح درمان، و مروری بر آناتومی محیط دهان
1ـ تشخیص و طرح درمان
موفقیت یا شکست درمان با پروتز کامل قبل از شروع به عمل قابل پیش‌بینی است. اکثر ناراحتی‌های بیماران در اثر آماده نکردن بیمار از نظر جسمی و مشکلات دهانی، روحی و عدم شناخت صحیح آنها از ماهیت پروتز کامل است. برای دستیابی به موفقیت و داشتن طرح درمانی دقیق و درست، در ابتدا باید تشخیصی درست داشته باشیم.
هدف از نگارش این بخش مطرح کردن برخی مشکلات ایجاد شده توسط پروتز است که به علت عدم تشخیص صحیح و طرح درمان مناسب می‌باشد. در این قسمت بطور خلاصه مروری خواهیم داشت بر مقوله تشخیص و طرح درمان.
روشهای تشخیص:
1ـ گرفتن Observation که شامل تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی بیمار است.
2ـ معاینه داخل دهانی که شامل بررسی نسوج ساپورت کننده، روابط فکین و ضایعات پاتولوژیک می‌باشد.
3ـ کستهای تشخیصی برای بررسی روابط فکین.
4ـ رادیوگرافی برای بررسی آنومالیها (اجسام خارجی، ریشه دندان، دندان نهفته، علائم پاتولوژیک) همچنین بررسی محل کانال مندیبول و سوراخ چانه‌ای و ضخامت نسبی نسج زیر مخاطی که استخوان را در نواحی بی‌دندان پوشانده است. (25)
نکات مهم و مؤثر در تشخیص:
1ـ سن: با بالا رفتن سن قدرت تطابق با موقعیت‌های جدید و یادگیری مهارتهای لازم نقصان پیدا می‌کند همچنین تونسیته بافتها کاهش می‌یابند، که مسائل مربوط به چیدن دندانها در افراد مسن را مشکلتر می‌کنند و همچنان که قبلاً گفته شد با بالا رفتن سن واکنشهای دفاعی و ترمیم بدن نیز کاهش یافته و باعث تضعیف استخوان فکین می‌شود.
2ـ سلامت عمومی (جسمی ـ روانی): گرفتن ابزرواسیون و ارزیابی سلامت عمومی بیمار بایستی در همان جلسه اول انجام گیرد تا از بروز مشکلات بعدی پیشگیری شده و درمان با آگاهی بیشتری ادامه یابد.
3ـ آموزش اجتماعی و انتظارات بیماران: میزان تحصیلات، آموزش اجتماعی و نحوه زندگی بیمار بسیار مهم هستند و قبل از شروع به کار بایستی از انتظارات بیمار مطلع شد. بدین معنی که مهمترین خواسته بیمار از تهیه پروتز چیست؟ قدرت جوندگی، تکلم یا زیبایی، البته تمامی خواسته‌های بیمار برای ما ملاک عمل نیستند و پزشک بایستی با در نظر گرفتن تمامی این مسائل پروتز را طوری طراحی کند که فرم و وضعیت دهان با بقیه صورت هماهنگی لازم را داشته باشد.
4ـ ساپورت و ضخامت لبها: اگر بافتهای اطراف دهان چروک داشته باشد بایستی با ساپورت مناسب لبها این چروکها حذف شوند. البته چروکهایی که در رابطه با بالا رفتن سن و در کل صورت بیمار دیده می‌شود کلاً حذف نخواهند شد.
از نظر ضخامت لبها: اگر لبها نازک باشند کوچکترین تغییر جزئی در موقعیت لبیولینگوالی دندانها باعث تغییر شکل ظاهری لب میگردد اما در لبهای با ضخامت زیاد می‌توان بدون ایجاد تغییرات ظاهری مشخص، شکل قوس و محل قرار دادن دندانها را تغییر داد.
5ـ تونیسیته بافتها و عضلات: دو عامل در این مسئله دخیل هستند: 1) سن 2) سلامت عمومی
هر قدر تونیسیته عضلات و بافتها کم باشد احیای آن در نتیجه بازسازی زیبایی و احیای ظاهری جوانتر، مشکل و گاه ناممکن می‌شود.
6ـ ارتفاع عمومی صورت (V.D.): فاصله بین فکین را در هنگام صحبت کردن می‌توان مورد بررسی قرار داد.
7ـ سلامت محیط دهان و وضعیت مخاط (رنگ ـ قوام): ضایعات مخاط که اطلاعات مفیدی به ما میدهند.
8ـ ناحیة بیس فک بالا و فک پایین: حالت ایده آل برای بیس، داشتن لایه‌های تقریباً یکنواخت از بافت نرم است که محکم و اندکی دارای خاصیت ارتجاعی باشد. اگر این لایه نازک باشد تحت فشار پروتز زخمی می‌شود و اگر ضخیم باشد تحت فشار مضغی تغییر مکان می‌دهد که باعث عدم ثبات پروتز می‌شود.
9ـ جنبه‌های بیومکانیک: تعدادی از عوامل بیومکانیکی روی روشهای مورد استفاده و دشواری‌هایی که در تهیه پروتز کامل پیش می‌آیند تأثیر می‌گذارند. این عوامل را باید شناخت اگرچه برای حذف علل این مشکلات کار زیادی نمی‌توان کرد. این عوامل عبارتند از:
ـ روابط و شکل ریجهای باقیمانده: الگوی تحلیل فکین بر روابط آنها مؤثر است و با کوچک شدن آنها روابط آنها نیز تغییر می‌کند، پس میزان تحلیل ریجها نیز بر روابط آنها مؤثر است، از طرفی شکل ریج (کانتور مقطع عرضی) بر نحوه قالب‌گیری مؤثر است. تحلیل ریج باقیمانده پس از دست رفتن دندانها تغییرات شدیدی در مقطع عرضی آن ایجاد می‌کند. هنگامی که دندانها تازه کشیده شده‌اند ریج پهن است
اما بتدریج و به مرور زمان با تحلیل آن ریج کوتاه‌تر و باریکتر می‌شود. ریج ایده آل ریجی است با سطح فوقانی پهن، طرفین موازی و بلند. (شکل شماره 1)
- 3. Tapered, round and square ridges diagrammatically in cros section. Potential for denture stability increases as a residual ridge becomes more square shapes.
شکل شماره 1:
از چپ براست 1) ریج باریک 2) ریج گرد 3) ریج مربعی و چهارگوش بهترین ریج برای افزایش ثبات ریج باقیمانده مربعی و چهارگوش است.
ـ شکل و اندازه قوسهای ماگزیلا و مندیبول: اندازه قوسها، سطح ساپورت کننده نهائی را تعیین می‌کند و شکل قوس (از جهت اکلوژن) در تعیین فرم کلی دندانها مؤثر است.
ـ عدم هماهنگی در اندازه فکین: این بیماران هنگامیکه دندانهای طبیعی داشته‌اند دچار مال اکلوژن (کلاس II یا III) بوده‌اند. جایگزین دندانهای مصنوعی باید در محل دندانهای طبیعی باشد، تغییر دادن اکلوژن ایده آل به اکلوژن یا اورجت زیاد احتیاج به زمان اضافی دارد.
ـ وضعیت عضلات گونه ـ لب ـ زبان: بر روی قالب‌گیری و توانائی و مهارت بیمار برای استفاده از پروتز مؤثرند.
ـ شکل کام: کام ایده آل کامی است که عمقی متوسط داشته باشد و شیب ناحیه روگا در قسمت قدامی کاملاً مشخص باشد.
ـ کمیت و کیفیت بزاق: برای گیر و ثبات بهتر پروتز، بزاقی از نوع سروزی و به مقدار متوسط ایده آل است.
3ـ مروری بر آناتومی محیط دهان (انساج ساپورت کننده، استخوان فکین، مخاط)
دندانپزشک باید کاملاً با آناتومی بافتهای مورد اتکاء و احاطه کننده پروتز آشنائی داشته باشد. زیرا با دانستن آن به دو مقصود می‌توان رسید:
الف) تعیین محل انتخابی نیروهای ناشی از بیس دست دندان، بر روی بافتهای مورد اتکا.
ب) تعیین شکل و فرم لبه‌های پروتز که بایستی با فانکشن نرمال عضلات احاطه کننده آن تداخلی نداشته و هماهنگی داشته باشند. (26)
البته در اینجا بحث اصلی بر سر آناتومی تشریحی نیست بلکه مورد نظر آناتومی فانکشنال است.
ساپورت و انساج ساپورت کننده پروتز
ساپورت پروتز کامل یعنی مقاومت ریجهای باقیمانده (استخوان ـ مخاط) در مقابل حرکات و فشارهای عمودی (vertical) پروتز بطرف ریج (5). برای داشتن ساپورتی مطلوب بایستی بیستهای پروتز با انساج زیرین خود تطابق کامل داشته باشند، تا از طرف دیگر سطوح اکلوژن نیز بطور صحیح بر روی یکدیگر قرار گیرند. با داشتن ساپورتی مناسب گیر و ثبات پروتز نیز تضمین می‌شود.
ساپورت پروتز با استفاده از روشهای قالب‌گیری بدست می‌آید که گسترش مناسب پروتز و فشار فانکشنال وارده بر انساج پشتیبان را (که حالت ارتجاعی متفاوتی دارند) فراهم می‌کند. از طرفی این ساپورت و روابط بیسها بایستی برای مدتی طولانی حفظ شود که این امر توسط انتقال نیروهای اکلوزالی به سمت بافتها و نواحی که بهترین مقاومت را در برابر این نیروها دارند بدست می‌آید.
برای داشتن حداکثر ساپورت مطلوب:
1ـ بیسهای پروتز بایستی حداکثر پوشش مخاطی را بدون تجاوز به ناحیه بافتهای متحرک داشته باشند.
2ـ انساج ساپورت کننده بایستی بیشترین مقاومت را در برابر تحلیل و تخریب ناشی از نیروها و فشارهای اکلوزالی و همچنین بیشترین مقاومت را نسبت به جابجائی عمودی داشته باشند و قادر به ایجاد تماس دقیق با بیس پروتز در هنگام فانکشن باشند.
3ـ جبران حالت ارتجاعی متفاوت نسوج، تا اینکه حرکت یکنواخت بیس پروتز تحت فانکشن و حفظ یک رابطه اکلوژنی هماهنگ تأمین گردد. (5)
ـ ویژگی‌هایی که بطور ایده آل انساج نرم ساپورت کننده بایستی داشته باشند عبارتند از:
1ـ نسوج نرم بایستی با استخوان کورتیکال زیرین باند نسبتاً محکمی داشته باشند.
2ـ توسط بافت کراتینیزه پوشیده شده باشند.
3ـ شامل یک لایه ارتجاعی بافت زیر مخاطی باشند.
در مجموع، این خصوصیات باید حرکات بیس پروتز را به حداقل برساند، ترومای وارده به بافت نرم و تحلیل استخوان را در دراز مدت کاهش دهد.(5)
ـ محیط دهان را از نظر نواحی ساپورت می‌توان به چهار قسمت تقسیم کرد:
براساس اثرات و خواص کلینیکی و هیستولوژیکی مخاط در فکین می‌توان نواحی تحمل فشار پروتز را به گروههای زیر تقسیم کرد:
1ـ نواحی ساپورت اولیه (ناحیه فشارپذیر اولیه).
2ـ نواحی ساپورت ثانویه (ناحیه فشارپذیر ثانویه).
3ـ نواحی که باید ریلیف شوند، جهت به حداقل رساندن فشار وارده.
4ـ نواحی که در ساپورت شرکت نمی‌کنند.
ملاحظات آناتومیک مندیبول از نظر نواحی ساپورت کننده
1ـ نواحی ساپورت اولیه یا نواحی فشارپذیر اولیه: که شامل Buccal shelf و Pear shape pad (PSP) (رترومولرپاپیلا) می‌باشند (شکل شماره 2)
PSP خلفی‌ترین حد مخاط کراتینیزه و جونده فک پایین است که از بهم پیوستن رترومولرپاپیلا و اسکار ناشی از کشیدن دندان مولر سوم پدید می‌آید و رترومولرپد خلفی‌تر از PSP قرار دارد. (5) PSP ناحیه‌ای است کم رنگ و سخت که براحتی از رترومولرپد که ناحیه‌ای است قرمز تیره، نرم و متحرک تمیز داده می‌شود. (29)
2ـ نواحی ساپورت ثانویه: شامل کرست ریج آلوئولار باقیمانده و برجستگی‌های زنخی است. (5)
3ـ نواحی ریلیف شونده: شامل مخاط آلوئولار شیبهای لینگوالی و قسمت قدامی ریج لیبال که کمتر کراتینیزه هستند، مستقیماً بر روی استخوان بازال قرار می‌گیرند. ریلیف بمنظور کاهش فشار وارده در نتیجه کاهش ترومای مخاطی انجام می گیرد. (5)
4ـ نواحی که در ساپورت شرکت نمی‌کنند: سایر نواحی آناتومیک باقیمانده مندیبول، معمولاً در تأمین ساپورت شرکت ندارند. شیبهای لبیال یا لینگوال ریج، یا ریلیف می‌شوند یا در ساپورت شرکت نمی‌کنند.
همچنین لبه‌های پروتز که برای ایجاد Border Seal در داخل انساج متحرک قرار می‌گیرند(5)،در ساپورت شرکت نمی‌کنند. (شکل شماره 3)
شکل شماره 2:
حدود آناتویک بین ساختمانهایی که نهایتاً PSP و رترمولرپد ریجهای مندیبول تشکیل میدهند نشان می‌دهد.
شکل شماره 3:
نواحی آناتومیک مختلف مندیبول که در تأمین ساپورت پروتز شرکت می‌کنند
1ـ نواحی ساپورت اولیه شامل PSP و باکال شلف
2ـ نواحی ساپورت ثانویه شامل کرست ریج و ناحیه برجستگی زنخی
3ـ نواحی که ریلیف می‌شوند (R) و یا در ساپورت شرکت نمی‌کنند شامل شیبهای لینگوال یا ریج لبیال (N/C)
شکل 4:
نواحی آناتومیک مختلف ماگزیلا که در تأمین ساپورت پروتز شرکت می‌کنند.
1ـ نواحی ساپورت اولیه: شامل کرست ریج باقیمانده
2ـ نواحی ساپورت ثانویه: شامل ناحیه روگا
3ـ نواحی ریلیف: درز میانی کام و پاپی ثنایایی
4ـ نواحی که در ساپورت شرکت نمی‌کنند: شامل شیبهای لبیال و باکال ریج باقیمانده، مخاط آلوئولار و بافتهای لبه‌های پروتز هستند که سیل محیطی ایجاد می‌کنند. (N/C)
ملاحظات آناتومیک ماگزیلا از نظر نواحی ساپورت کننده
1ـ نواحی ساپورت اولیه: شامل کرست ریج باقیمانده (شکل شماره 4) که اغلب دارای مخاطی ضخیم و کراتینیزه است و بطور محکم با استخوان زیرین خود باند شده و بخوبی تحمل فشارها را دارد. (5)
2ـ نواحی ساپورت ثانویه: شامل ناحیه روگا که مانع حرکت قدامی پروتز میگردد. البته باید بخاطر داشت که این ناحیه هنگام قالب‌گیری نبایستی تحت فشار قرار گیرد و تغییر شکل یابد. (5)
3ـ نواحی ریلیف: شامل رافه میانی و کام پاپی ثنایایی است. زیرا زیر مخاط در این ناحیه بسیار کم و یا اصلاً وجود ندارد. در مواقعی که توروس وجود دارد آن نیز باید ریلیف شود. (5)
4ـ نواحی که در ساپورت شرکت نمی‌کنند: شامل شیبهای لبیال و باکال ریج باقیمانده، مخاط آلوئولار و غیرکراتینیزه و نسوجی که جهت Border Seal با لبه‌ها در تماس هستند (5)
ـ ساپورت نامناسب به همراه فشارهای بیش از حد مشکلاتی را برای بیمار بوجود می‌آورند که بصورت مشخصات و علائم کلینیکی زیر بروز می‌کنند. (5ـ33)
1ـ احساس درد و ناراحتی بهنگام فشار بر پروتز در جهت نسوج زیرین
2ـ احساس درد و سوزش مخاط ساپورت کننده بدون وجود زخم یا هیپرمی
3ـ فشرده و جابجا شدن مخاط در سمت باکو ـ لینگوال
4ـ تحلیل و آتروفی ریج باقیمانده تسریع یافته و باریکتر می‌شود.
5ـ مخاط بسیار نازک شده و شبیه به پوسته پیاز می‌شود.
6ـ ناراحتی بیمار طی روز بتدریج افزایش می‌یابد تا جائیکه دیگر قادر به تحمل پروتز نمی‌باشد.
7ـ آثار دندانی و نواحی پاتولوژیکی مشهود است.
ـ روشهای تشخیص:
1ـ احساس درد و ناراحتی هنگام بستن فکین در C.R.
2ـ فشارهای وارده قدامی ـ خلفی یا طرفی در یک سمت پروتز باعث حرکت پروتز در سمت دیگر آن می‌شود (حرکت الاکلنگی) که نشاندهنده عدم تطابق بیس پروتز با نشستگاه پروتز است. (15)
3ـ عدم ریلیف یا ریلیف ناکافی برجستگی‌های استخوانی همچون توروسها
4ـ سابقه مکرر شکسته شدن بیس پروتز فک بالا
5ـ پروتز تمامی نواحی «نشستگاه پروتز» را نپوشانده است.
6ـ وجود نواحی تیز و خشن در سطح بافتی پروتز (15)
آناتومی استخوانهای ساپورت کننده فکین
آناتومی استخوان مندیبول:
استخوان مندیبول از دو قسمت تنه و راموس تشکیل شده است. در بیماران بی‌دندان زائده آلوئولی تنه مندیبول «ریج باقیمانده» نامیده می‌شود. راموس در خلف قرار دارد و در قسمت فوقانی دارای دو زائده به نامهای کندیلی و کورونوئید است. (شکل شماره 5)
خط مایل خارجی: در قسمت قدامی تحتانی لبه قدامی راموس قرار دارد و در اغلب بیماران ناحیه آناتومیکی برای ختم فلنج باکال پروتز پایین می‌باشد.
باکال شلف: که میان خط مایل خارجی و شیب ریج باقیمانده قرار دارد سطح اصلی تحمل کننده فشار پروتز پایین است. باکال شلف از استخوان کورتیکال صاف خوبی پوشیده شده و غالباً عمود بر پلن اکلوژن است (5ـ26) و همین دو عامل باعث شده‌اند که بعنوان ناحیه ساپورت اولیه شناخته شود. رشته های عضله شیپوری که از این ناحیه منشاء می‌گیرند امتدادی افقی دارند که پروتز مانع انقباض آنها نمی‌شود و بدین ترتیب هنگام فانکشن و انقباض باعث جابجایی پروتز نمی‌شوند.
خط Mylohyoid: که در سطح لینگوال استخوان مندیبول واقع است از خار چانه‌ای شروع و تا ناحیه مولر سوم امتداد می‌یابد. پس از کشیدن دندانها و تحلیل استخوان مندیبول، این خط ممکن است نوعی اندرکات محسوب شود و برجستگی آن، مشکلاتی برای بیمار ایجاد کنند. (شکل شماره 6)
سوراخ چانه‌ای: در قسمت باکال تنه مندیبول بین پرمولرها قرار دارد و با تحلیل شدید استخوان در این ناحیه و آسیب N.mentalis علائمی چون درد و بی‌حسی خواهیم داشت که با ریلیف کردن این ناحیه عوارض کاهش می‌یابند. (18ـ26)
شکل شماره 5:
1ـ زائده کورونوئید
2ـ کندیل
3ـ زائده کندیلی
4ـ خط مایل خارجی
5ـ سوراخ چانه‌ای
6ـ باکال شلف
شکل شماره 6:
1ـ برجستگی لینگوالی
2ـ زائده Lingula
3ـ خط مایلوهایوئید
4ـ خار چانه‌ای
آناتومی استخوان ماگزیلا:
پروتز فک بالا توسط استخوانهای ماگزیلا و پالاتین ساپورت می‌شود. نشستگاه پروتز تشکیل شده از زائده آلوئولی ماگزیلا و صفحه افقی استخوان پالاتین.
زوائد آلوئولار: این زوائد پس از کشیده شدن دندانها «ریج باقیمانده» نامیده می‌شوند، که از استخوان کورتیکال پوشیده شده‌اند. در پشت آخرین مولر برجستگی بنام «برجستگی آلوئولار» وجود دارد که در اشخاص بی‌دندان «توبروزیته» نامیده می‌شود. (شکل شماره 7 و 8)
هامولارناچ: حفره‌ای است که بین توبروزیته و زوائد هامولوس قرار دارد و بافت نرمی که در این شیار وجود دارد در طول فانکشن بهم فشرده شده و ثابت می‌ماند که باعث ایجاد سیل خلفی مطلوبی می‌شود. حد خلفی پروتز را قسمت مرکزی ناچ و خط لرزان تشکیل میدهند.
سقف کام و شکل آن: این مسئله برگیر و ثبات پروتز مؤثر است. سقف کام مطلوب دارای عمقی متوسط می‌باشد (شکل شماره 9). اگر صاف باشد مقاومت پروتز در برابر حرکات به سمت جلو و طرفین کم می‌شود و اگر عمیق باشد (V-shape) گیر کافی ایجاد نخواهد کرد. (18ـ26)
شکل شماره 7: شکل 8:
1ـ سطح قدامی ـ طرفی فک بالا 1ـ زائده کامی فک بالا
2ـ زائده زایگوماتیک 2ـ سوراخ کامی بزرگ (خلفی)
3ـ زائده آلوئولار 3ـ استخوان کام
4ـ توبروزیته 4ـ خار خلفی بینی
5ـ سطح خلفی درز میانی کام
شکل شماره 9:
A ـ شکل مطلوب کام
B ـ کام صاف یا Flat Cـ کام V شکل
NC: حفره بینی
MG: غدد مخاطی
BM: عضله باکسیناتور
RR: ریج باقیمانده
E: اپی تلیوم
FCT: رشته‌های بافت همبندی
MS: درز میانی کام
فیزیولوژی استخوان
استخوان از نسوجی است که دائماً در حال تغییر و تحول است و از عواملی که بر این پروسه مؤثرند نیروها و فشارهای اکلوزالی هستند. (چه در دندانهای طبیعی و چه در پروتز کامل) و به نظر می‌رسد پروتز بیشترین تأثیر و تغییرات را بر ساپورت استخوانی خود وارد می‌کند.
روند بازسازی و ترمیم استخوان تابع عوامل مختلفی چون سن، سلامت عمومی، متابولیزم کلی ارگانیزم می‌باشد و بالطبع در سنین و شرایط مختلف، بیماران واکنشهای متفاوتی نسبت به عوامل مختلف نشان میدهند که این خود یکی از دلایل بیشماری است که بعضی از پروتزها ظاهراً سالیان دراز بطور فیزیولوژیک تحمل می‌شوند و سپس دچار شکست می‌گردند. (29)
واکنش استخوان (تخریب و ترمیم) نسبت مستقیم با میزان، شدت و زمان فشارهای وارده از طرف پروتز دارد. اگر فشارهای وارده باعث اختلال تغذیه خونی فکین شوند (که توسط A. Interdental انجام می‌شود) تخریب استخوانی حاصل می‌شود. (29)
پروتزها بالقوه قادر به اعمال فشار پیوسته و مداوم و همچنین فشار متناوب و سنگینی هستند که می‌تواند باعث تحلیل و تخریب استخوان شوند. در پروتز فک پایین بعلت نیروی جاذبه زمین این امر بیشتر صدق می‌کند، بهمین علت توصیه می‌شود که طی شبانه روز «پروتز بایستی 8 ساعت برداشته شود.»
بنابراین با داشتن این اطلاعات، بایستی با بکار بردن تکنیکهای خاص، ساپورت مناسبی برای پروتز و نیروهای وارده از طرف آن بدست آورد، که می‌توان بصورت زیر خلاصه کرد:
1ـ قالب‌گیری از بافتها در حال استراحت
2ـ کاهش تعداد دندانها
3ـ کاهش Occlusal table
4ـ کوچک نمودن لقمه‌های غذایی
5ـ ایجاد Bilateral Occlusion که باعث حذف نیروهای افقی و گشتاور شود.
6ـ حداکثر پوشش انساج ساپورت کننده
7ـ برداشتن پروتز به مدت 8 ساعت طی شبانه روز، ترجیحاً شبها هنگام خواب. (29)
فهرست مطالب:
مقدمه.................................................................................................................................................... 1
فصل اول: مروری بر مقوله تشخیص و طرح درمان، مروری بر آناتومی محیط دهان
1ـ مروری بر مقوله تشخیص و طرح درمان........................................................................ 2
ـ روشهای تشخیص
ـ نکات مهم و مؤثر در تشخیص
2ـ مروری بر آناتومی محیط دهان ......................................................................................... 4
(انسان ساپورت کننده، استخوان فکین، مخاط)
ـ ساپورت و انساج ساپورت کننده پروتز................................................................................. 5
ـ ملاحظات آناتومیک مندیبول از نظر نواحی ساپورت کننده.............................................. 6
ـ ملاحظات آناتومیک ماگزیلا از نظر نواحی ساپورت کننده................................................ 8
ـ آناتومی استخوانهای ساپورت کننده فکین ............................................................................ 9
ـ فیزیولوژی استخوان.................................................................................................................. 12
ـ مخاط.............................................................................................................................................. 14
ـ نواحی آناتومیکی بافت نرم در بیماران بی‌دندان فک بالا................................................ 17
ـ نواحی آناتومیکی بافت نرم در بیماران بی‌دندان فک پایین............................................ 19
فصل دوم: مسائل مربوط به عدم موفقیت پروتز کامل و مشکلات پس از تحویل آن
قسمت اول (I): مسائل مربوط به بیمار که به منظور جلوگیری از عدم موفقیت پروتز کامل بایستی در نظر گرفت
الف) شرایط، خصوصیات ویژه و خواسته‌های بیمار......................................................... 22
ب) مسائلی که دندانپزشک در مورد بیمار باید در نظر داشته باشد.............................. 23
ـ مرحله تحویل پروتز
ـ دستورالعمل‌های ویژه برای بیمار
قسمت دوم (II): اشکالات و مسائلی که در ضمن کار برای دندانپزشک بوجود می‌آیند و باعث عدم موفقیت پروتز کامل می‌شوند........................................................................................................................................... 27
1ـ گیر پروتز................................................................................................................................. 28
عوامل مؤثر بر گیر پروتز............................................................................................................ 30
2ـ روابط فکین.............................................................................................................................. 31
ـ اشکال در تعیین ارتفاع عمودی و عوارض ناشی از آن................................................... 32
3ـ منطقه خنثی (Neutral Zone)............................................................................................ 33
4ـ پلن / سطح اکلوژن................................................................................................................ 34
ـ مشکلات ناشی از تعیین نادرست پلن اکلوژن.................................................................... 34
5ـ بالانس اکلوژن......................................................................................................................... 34
ـ مشکلات ناشی از اکلوژن.......................................................................................................... 34
ـ عدم بالانس اکلوژن.................................................................................................................... 35
ـ عادات پارافانگشنال.................................................................................................................... 36
ـ اکلوژن تروماتیک........................................................................................................................ 36
قسمت سوم (III): تجزیه و تحلیل مسائلی که پس از ساخته شدن پروتز و تحویل آن به بیمار پیش می‌آید
1ـ بررسی مشکلات مربوط به فقدان گیر پروتزها.......................................................... 37
الف) بررسی مشکلات مربوط به فقدان گیر پروتز فک بالا................................................ 37
ـ هنگام تحویل آن.......................................................................................................................... 37
ـ هنگام باز کردن کامل دهان..................................................................................................... 38
ـ هنگام صحبت کردن، خواندن سرود یا آواز....................................................................... 38
ـ افتادن یا جابجایی پروتز در سمت بالانس.......................................................................... 39
ـ هنگام خندیدن.............................................................................................................................. 39
ـ هنگامیکه بیمار می‌خواهد سوت بزند.................................................................................... 40
ـ هنگام بریدن لقمه غذایی............................................................................................................ 40
ـ نقش افزایش و کاهش بزاق بر گیر پروتز............................................................................ 40
ـ لق بودن کلی پروتز.................................................................................................................... 41
ب) بررسی مشکلات مربوط به فقدان گیر پروتز فک پایین
ـ جابجایی پروتز فک پایین بطرف بالا هنگام زیاد باز کردن دهان................................ 43
ـ حرکت پروتز فک پایین که با حرکات مختلف زبان ایجاد می‌شود............................... 43
ـ خارج شدن پروتز هنگام فانکشن........................................................................................... 44
2ـ بررسی مشکلات مربوط به عدم ثبات پروتز............................................................... 44
ـ عوامل مؤثر بر ثبات پروتز...................................................................................................... 44
I) عدم ثبات پروتز هنگام اکلوژن مرکزی............................................................................... 47
II) عدم ثبات پروتز هنگامیکه پروتزها در اکلوژن نباشند................................................. 47
III) عدم ثبات پروتز هنگام بریدن غذا..................................................................................... 48
3ـ بررسی آزردگی‌های بافت مخاطی توسط پروتز........................................................ 48
ـ آزردگی در بافتهای دهان توسط پروتز............................................................................... 49
ـ اشکال، علائم و نشانه‌های آزردگی‌های مخاط تحمل کننده فشار................................ 49
ـ علائم و آزردگی‌های مخاط بستر پروتز کامل................................................................... 50
ـ نواحی ایجاد آزردگی در بافتهای دهان ............................................................................... 52
ـ گاز گرفتن لب، گونه و زبان..................................................................................................... 63
ـ ضایعات مخاط دهان ناشی از پروتز کامل......................................................................... 64
4ـ بررسی مشکلات مربوط به فانکشن................................................................................ 67
الف ـ اشکال در بلع........................................................................................................................ 67
ب ـ حالت تهوع............................................................................................................................... 68
ج ـ صدای بهم خوردم دندانها (Clicking).............................................................................. 70
د ـ خستگی عضلات جونده......................................................................................................... 71
ح ـ ضایعات و درد در T.m.j..................................................................................................... 71
* احساس کلی ناجور بودن پروتز (در صورتیکه دردی وجود ندارد).......................... 71
5ـ بررسی مشکلات مربوط به زیبائی................................................................................. 72
* زیبایی............................................................................................................................................ 72
1ـ برجستگی (پری زیربینی)...................................................................................................... 73
2ـ فرورفتگی قسمت میانی لب و شیار بین لبی (فیلتروم).................................................. 73
3ـ لب بالا فرو رفته (تو افتاده) است........................................................................................ 73
4ـ مقدار زیادی از دندانها دیده می‌شوند................................................................................ 74
5ـ مصنوعی بنظر رسیدن پروتز (نمای مصنوعی)............................................................. 74
6ـ مقدار کمی از دندانها در معرض دید هستند..................................................................... 74
7ـ عدم تقارن صورت................................................................................................................... 74
8ـ رنگ دندانها............................................................................................................................... 74
6ـ بررسی مشکلات مربوط به تکلم...................................................................................... 75
I ـ اشکال در ادای حروف لینگو ـ آلوئولار مانند (س)........................................................ 76
IIـ اشکال در ادای حروف لبی (ب م پ).................................................................................. 77
III ـ صداهای «ف» و «و» مشخص نیستند............................................................................. 77
IV ـ اشکال در ادای حروف زبانی ـ کامی (د (ز) ـ ت)....................................................... 77
7 ـ بررسی مشکلات ناشی از عدم راحتی پروتز و علل آن ......................................... 78
1) نواحی زخم شده ..................................................................................................................... 79
2) درد .............................................................................................................................................. 79
3) احساس سوزش در 24 ساعت اول یا در طول 2 هفته اول ....................................... 80
4) احساس سوزش در زبان – کام و گلو ............................................................................. 81
5) قرمزی نسوج زیر پروتز یا استوماتیت ناشی از پروتز .............................................. 82
6) قرمز آتشین بودن تمامی نواحی مجاور پروتز همراه زبان و گونه ......................... 83
7) جمع شدن غذا زیر پروتز ..................................................................................................... 84
8) ارتباط بین پروتز، بزاق و ناراحتی های ایجاد شده در دهان (برسی کمیت و کیفیت بزاق) 84
9) اختلال در گیرنده های حسی ............................................................................................... 85
10) آزردگی در عضلات ............................................................................................................ 85
فصل سوم
مروری بر مقالات.......................................................................................................................... 86
نتیجه و خلاصه.......................................................................................................................... 108
شامل 180 صفحه فایل word قابل ویرایش
