دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .
لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 11
بررسی تاثیر مکمل ویتامین D بر بهبود شاخص های گلایسمیک در بیماران دیابتی نوع 2
مقدمه:
دیابت شایع ترین بیماری متابولیک در سراسر جهان است. چنان که هم اکنون بیش از 150 میلیون نفر را در سراسر جهان گرفتار کرده است و پیش بینی می شود که این عدد در سال 2025 به بیش از 300 میلیون نفر برسد(1). ویتامین D یکی از انواع ویتامین های محلول در چربی است که در سال 1930 کشف و کلسیفرول نام گذاری شد.این ویتامین در اصل یک پیش ساز هورمونی است که فرم نهایی آن در بدن ساخته می شود.ارگوکلسیفرول(ویتامین D2) و کوله کلسیفرول (ویتامین D3) از متابولیت های آن هستند (2).افزون بر نقش سرنوشت ساز و مهم در سلامت استخوان ها، کارکردهای دیگری هم برای ویتامین D شناخته شده است: مانند جلوگیری از تزاید یاخته ها در بدخیمی های کولورکتال،پروستات وپستان و نیز نقش آن در بیماری های خود ایمنی (3).اگر چه 1 و 25 دی هیدروکسی ویتامینD (1,25OH2D3) نقش مهمی در هموستاز کلسیم ایفا می کند ، یافته های فراوانی به دست آمده است که نقش آن را در کارکرد سیستم ایمنی و دیابت تیپ 1و 2 نیز نشان می دهد (4) و پژوهشها ،کمبود ویتامینD را با تغییرات غلظت گلوکز و انسولین خون، و نیز حساسیت بافت های هدف به انسولین مربوط می دانند(6و5). ویتامینD دارای کارکردهای پرشماری در بدن است و گیرنده های آن در بیش از 30 بافت گوناگون(مانند پانکراس ، قلب و لنفوسیت ها) وجود دارند. ویتامین D ممکن است در درمان دیابت از راه افزایش حساسیت به انسولین وهمچنین افزایش تراوش آن نقش داشته باشد (6و5) . کاهش ویتامینD به افزایش هورمون پاراتیروئید (PTH) می انجامدکه این خود افزایش Ca++ درون یاخته ای را درپی دارد. افزایش Ca++ درون یاخته ای به نوبه خود گیرنده های انسولین را دربافت های هدف مهارمی کند وکانال Glut - 4 (گذرگاه وجا به جاگر مهم واصلی گلوکز در ماهیچه ها و بافت چربی) را می بندد. از سوی دیگر تراوش انسولین ازیاخته های بتای پانکراس بستگی به غلظت کلسیم داخل سلولی دارد (7). چندین مطالعه ی cross – sectional در ارتباط با کمبود ویتامینD و شیوع عدم تحمل گلوکز یا دیابت تیپ 2 انجام شده است. اگرچه برخی از این پژوهش ها ارتباط وارونه میان اندازه ویتامینD سرم و عدم تحمل به گلوکزرا نشان داده اند، دیگربررسی ها به این یافته نرسیده اند (8). میزان تاثیر ویتامین Dبر تغییرات غلظت گلوکز و همچنین حساسیت به انسولین به جز در تعدادی مطالعات مقطعی محدود بررسی نشده است؛که نتایج آنها موید یکدیگر نبوده اند(13-9). علیرغم بررسی های بسیار فراوان درباره تاثیر مکمل ویتامین D بر کنترل هایپرگلایسمی در بیماران دیابتی ، پژوهش های تصادفی شده دوسورکور و آینده نگرانه ای که خوب و دقیق طراحی و اجرا شده اند ، بیشتر دال بر بی تاثیر بودن مکمل Vit.D بر روی هایپرگلایسمی در دیابت بوده اند(14) در عین حال بسیاری از یافته هایی که نشان دهنده تاثیر مثبت ویتامین D بر کنترل هاپیرگلایسمی در دیابت بوده اند از پژوهش های حیوانی به دست آمده اند(15). افزایش فعالیت فاکتورهای آماسی در ارتباط با مقاومت به انسولین و اختلال در کارکرد یاخته های بتا مطرح شده است که هر دوی آن ها ویژگی کلیدی دیابت تیپ 2 میباشند. هم چنین، مطرح شده است که میان اختلال درکارکرد سلول های اندوتلیال در دیابت تیپ2 وافزایش پروتئین های فاز حاد، سایتوکین ها و مدیاتورهای آماس رابطه وجود دارد. از سوی دیگر، امروزه به خوبی آشکار و روشن شده است که در دیابت تیپ 2 ناهنجاری هایی درمیزان و فعالیت نشان گرهای آماس (مانند: α- IL – 6 , INF ,TNF–β و CRP) وجود دارد. برخی از این فاکتورهای ایمنی وآماس(مانندIL – 6 وINF- α ) به صورت مستقیم با سیگنال انسولین تداخل کرده و به مقاومت نسبت به انسولین می انجامند(8). بررسی ها بر روی موش های آزمایشگاهی نشان داده اند که ویتامین D می تواند به گونه ای مستقیم سبب تحریک تراوش انسولین شود(9). پژوهش های گوناگون وجود گیرنده های ویژه ویتامین D (VDR) و آنزیم 1- آلفا – هیدروکسیلاز(1-α OHase) را دریاخته های بتای پانکراس آشکارساخته اند (آنزیم یادشده D (OH) 25را به 1,25(OH)2D3تبدیل می کند) (14-9) . این بافته ها بیانگرتاثیراحتمالی ویتامین D در هموستازگلوکز هستند(16). ازاین رو، چنان چه افزودن بر رعایت رژیم غذائی ، دارو درمانی و/ یا انسولین تراپی ، تجویز ویتامینD بر شاخص های کنترل دیابت موثر باشد شاید بتوان ویتامینD را به عنوان یکی از درمان های کمکی در دیابت به کار برد. ازسوی دیگر،امروزه آشکار شده است که حتی در کشورهای پیشرفته کمبود ویتامین D شایع تر از آنی است که پنداشته می شده است (17). از آن جا که کمبود ویتامین D، افزون بر تاثیر بد بر دستگاه اسکلتی، ممکن است عوارض دیگری نیز داشته باشد در این مطالعه تاثیر افزودن ویتامینD به رژیم درمانی بیماران دیابتی نوع 2 در مقایسه با پلاسبو در تنظیم قند خون و شاخص های گلایسمیک بررسی می شود.
روش:
این کارآزمایی بالینی تصادفی شده دوسوکور بر روی 60 نفر از بیمارانی که دچار دیابت ملیتوس نوع 2 قطعی و ثابت شده بودند و به کلینیک غدد دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد در سال 1388 مراجعه کردند، انجام شد. از میان بیماران مراجعه کننده ، آنانی که دارای یکی از معیارهای خروج از مطالعه بودند، حذف و بیماران باقی مانده به صورت تصادفی به دوگروه 30 نفری تقسیم شدند. نخست، سطح 25OHD سرم در همه بیماران اندازه گیری شد تا وضعیت ویتامین D در بیماران دیابتی نوع 2 مورد مطالعه روشن شود و سپس گروه اول با ویتامین D خوراکی به میزان 50000 واحد درهفته به مدت 12 هفته درمان شدند و گروه دوم طی این 12 هفته دارونما دریافت کردند. از همه بیماران پیش از آغاز مطالعه قند خون ناشتا ، قند خون دو ساعت پس از غذا، پروفایل لیپید(شامل کلسترول تام ، تری گلیسیرید، LDL-C ،HDL-C) ونیز HbA1C اندازه گیری شد. درهمه بیماران هر دو گروه، پس ازپایان 12 هفته، پارامترهای آزمایشگاهی قند خون ناشتا ، قند خون دو ساعت پس از غذا، پروفایل لیپید( شامل همه موارد بالا) ،HbA1C و25OHD دوباره اندازه گیری شد.تلاش شد که هر 60 بیمار برگزیده از نظر کنترل دیابت، رژیم غذایی و میزان فعالیت تقریبا در دامنه ای یکسان قرار گیرند.
معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از:
1- کسب رضایت از بیماران برای شرکت در مطالعه.
2- تشخیص قطعی دیابت نوع 2 برای بیماران برپایه معیارهای استاندارد.
3- نداشتن بیماری کلیه و کبد و هر گونه بیماری مزمن دیگر بر پایه شرح حال و معاینه بالینی.
4- داشتن 8%≥ HbA1C≥ 7%.
معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از:
عدم رضایت برای ورود به مطالعه.
هر گونه بیماری critical مزمن و ناتوان کننده بر پایه شرح حال ومعاینه بالینی.
کنترل بد دیابت HbA1C >8%
دریافت هر گونه مکمل کلسیم و ویتامین D در شش ماه گذشته.
بیماران هر دو بار برای انجام همه آزمایش ها به یک آزمایشگاه ها واحد معرفی شدند وآزمایش های زیر پیش و پس از دریافت دارو یا پلاسبو بر روی بیماران انجام پذیرفت:
- اندازه گیری ویتامین25(OH)D سرم به روش ELIZAبا حساسیت nmol/L5 (برابرباng/mL 2) و ویژگی 100 درصد با دستگاه stat fax 2100 ساخت شرکت Awareness کشور ایالات متحد آمریکا(ساخته شده درسال2009) انجام شد وپاسخ آزمایش ها برپایه اندازه های زیر تقسیم بندی گردید:
Deficient یا کمبود: < 50 nmol/L (معادل ( < 20 ng/mL
Insufficient یا ناکافی: 50 – 75 nmol/L (معادل20–30 ng/mL )
Sufficient یا کافی: 75 – 250 nmol/L (معادل 30 - 100 ng/mL )
Potential intoxication یا سطح توکسیک: >250 nmol/L(معادل>100 ng/mL )
- آزمایش هموگلوبین گلیکوزیله Hg A1C به کمک دستگاه Nyco card ReaderII ساخت کشور نروژ(2010) و به روش کروماتوگرافی ستونی اندازه گیری شد.
- آزمایش قند صبح ناشتا (FBS) و قند خون 2 ساعت پس از مصرف غذا(BS 2hpp)با دستگاه Erba – XL 300 ساخت کشور آلمان(2010) و به روش اسپکترو فتومتری mg/dL 5 انجام شد.
- لیپیدهای سرم با کیت تشخیصی کمی در سرم یا پلاسما با دستگاه Erba – XL 300 ساخت کشور آلمان (سال (2010 به روش اسپکترو فتومتری اندازه گیری شدند.
داده ها پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS(16) شدند و با استفاده از آمار توصیفی و برپایه آزمون های t مستقل ، t زوجی و همبستگی پیرسون ومجذورکای تجزیه و تحلیل شدند.
نتایج:
در مجموع شصت بیمار دیابتی تیپ 2 به تصادف به دو گروه مورد و شاهد تقسیم شدند ( هر گروه 30 نفر). گروه مورد حین مطالعه ویتامین D و گروه شاهد دارو نما دریافت کردند. سن بیماران در دو گروه از 34 تا 76 سال با میانگین 7/10 ±55 سال بود و میان دو گروه اختلاف آماری معنی داری نبود (88/0 = p). 17 نفر ازهمه بیماران مرد ( 3/28 درصد ) و بقیه زن بودند و ازنظردرصد جنسیتی نیز میان دو گروه اختلاف آماری معنی داری وجود نداشت ( 58/0 = p ) .
نمایه توده بدنی بیماران(BMI) پیش از مطالعه در دامنه kg/m2 05/20 تا 41/43 با میانگین
kg/m2 9/4 ±1/29 بود واختلاف آماری معنی داری میان دو گروه وجود نداشت (72/0 = p ). فشار خون سیستولیک بیماران پیش از مطالعه در دامنه 100 تا 140 میلی متر جیوه با میانگین mmHg 6/11 ±8/118 بود. فشار خون دیاستولیک بیماران پیش از مطالعه در دامنه 70 تا 90 میلی متر جیوه با میانگین 2/7 ±3/80 میلی متر جیوه بود و در اینجا نیز اختلاف آماری معنی داری وجود نداشت(50/0 = p درمورد سیستولیک و 93/0 = p درمورد دیاستولیک).در کل 5 نفر (3/8 درصد) ازهمه بیماران دچار کمبود ویتامینD بودند (کمتر از 20 ng/mL ) و 27 نفر (45 درصد) در سطح ناکافی (ng/mL 30 – 20 ) و 28 نفر (45 درصد) در سطح کافی (ng/mL 100 –30 ) قرار داشتند و هیچ کدام از بیماران در
