تحقیق درباره یافتههای چشمی در بیماران با تومور مغزی

اختصاصی از اینو دیدی تحقیق درباره یافتههای چشمی در بیماران با تومور مغزی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 7

یافته‌های چشمی در بیماران با تومور مغزی

زمینه و هدف: تشخیص زودرس تومورها بر مبنای علائم چشمی با توجه به این که در بعضی موارد اولین علامت بالینی آنها می‌باشد، در سیر درمان اهمیت بسزایی دارد. مطالعه حاضر با هدف بررسی یافته‌های چشمی در بیماران با تومورهای مغزی انجام شد.

روش بررسی: در این مطالعه گذشته‌نگر، پرونده 100 بیمار مبتلا به تومور مغزی که در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان قائم تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، بررسی شد و یافته‌های چشمی بر اساس شرح حال مندرج در پرونده‌ها استخراج گردید و سپس تحلیل آماری انجام شد.

یافته‌ها: از 100 بیمار 41 نفر مرد و 59 نفر زن با میانگین سنّی 32 سال بودند. ادم پاپی دو طرفه در 56%، ادم پاپی یک‌طرفه در 9%، اختلال میدان بینایی در 14%، آتروفی عصب اپتیک دو طرفه در 15%، پتوز در 2%، پروپتوزیس در 3%، فلج زوج 6 در 12% و فلج زوج 3 در 3% وجود داشت.

نتیجه‌گیری: از آنجا که در بعضی موارد اولین علامت بالینی تومورهای مغزی یافته‌های چشمی می‌باشد و این بیماران ممکن است به درمانگاههای چشم‌پزشکی و بینایی‌سنجی مراجعه نمایند، دقت در معاینه این بیماران و در صورت شک بررسی بیشتر و ارجاع بیمار به متخصص جراحی مغز و اعصاب می‌تواند کمک‌کننده باشد.

کلید واژه‌ها: یافته‌های چشمی؛ تومور مغزی؛ بیماران

افق دانش؛ مجله دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی گناباد (دوره 10؛ شماره 2؛ سال 1383)

مقدمه

علائم تومور مغزی در سنین مختلف به صورتهای گوناگون بروز می‌نماید که یکی از تظاهرات نسبتاً شایع آنها اختلالات چشمی به صور مختلف می‌باشد. در این گونه موارد بیماران معمولاً به درمانگاههای چشم‌پزشکی و یا بینایی‌سنجی مراجعه می‌نمایند؛ بنابراین آشنایی با علائم چشمی و حدس وجود ضایعات مغزی در تشخیص زودرس این بیماری کمک می‌کند و از عوارض جبران‌ناپذیر آن تا حدی جلوگیری می‌کند.

در یک بررسی انجام‌شده توسط Smith و Kennedy در 45 بیمار با کرانیوفارنژیوم که یک تومور با منشأ جنینی در ناحیه زین‌ترکی است، 50% از بیماران برای اولین بار به درمانگاه چشم‌پزشکی مراجعه کرده بودند و عمده شکایت آنها بخصوص بیماران بزرگسال، کاهش دید و آتروفی عصب بینایی بود (1). در میان تومورهای مغزی معمولاً انواعی که باعـث گرفتاری راههای بینایی (Optic Pathway) می‌شوند،

علائم بینایی بیشتری ایجاد می‌نمایند؛ البته سایر تومورها با ایجاد علائم افزایش داخل جمجمه باعث ادم پاپی و سایر علائم بینایی می‌شوند (3،2).

روش بررسی

این مطالعه گذشته‌نگر بر روی100 بیمار مبتلا به تومور مغزی که در بخش جراحی اعصاب بیمارستان قائم، تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، انجام شد و بر اساس شرح حال موجود در پرونده و شرح عمل و نتیجه آسیب‌شناسی، اطلاعات به دست آمده از معاینه چشمی با سایر اطلاعات مربوط به تومور مقایسه و بررسی گردید. بیمارانی که چند بار مورد عمل جراحی قرار گرفته بودند، از مطالعه حذف شدند؛ زیرا احتمال داده می‌شد که دستکاریهای جراحی در بروز علائم دخالت داشته باشند و نیز بیمارانی که به علت وخامت حال با وجود تشخیص تومور مورد عمل جراحی قرار نگرفته بودند نیز از مطالعه حذف شدند؛ بنابراین با بررسی 150 پرونده بیمار مبتلا به تومور مغزی فقط 100 پرونده دارای شرایط لازم بود. اطلاعات جمع‌آوری‌شده مورد تحلیل قرار گرفتند.

یافته‌ها

از 100 بیمار مورد مطالعه 41 نفر مرد و 59 نفر زن بودند. میانگین سن بیماران 32 سال بود (51/32 در مردان و 40/34 در زنان). نمودار 1 توزیع سنی بیماران را نشان می‌دهد. از بین این بیماران، 78 نفر با شکایت سردرد مراجعه کرده بودند که در 55 بیمار سردرد با تهوع و استفراغ همراه بود. 36% از بیماران از کاهش بینایی، اختلالات بینایی و تاری دید شکایت داشتند؛ دو بینی در 5% گزارش شده بود؛ تشنج در 16% از بیماران وجود داشته‌است.

در معاینات چشمی دقیق نشانه‌های زیر گزارش شده بود: پتوز2%، پروپتوز 3%، ادم پاپی دو طرفه 56%، ادم پاپی یک‌طرفه 9%، اختلال میدان بینایی 14% و آتروفی اپتیک دوطرفه 15%.

در بررسی حرکات عضلات اکستراکولار فلج زوج 6 در 12% (8 زن و 4 مرد) که بر اساس نتایج سی‌تی‌اسکن در این 8 بیمار، تومور در نیمی از آنها (4 مورد) در بالا و در نیمی دیگر زیر چادرینه مغز بود؛ بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که محل قرار گرفتن تومور تأثیر چندانی در بروز فلج زوج 6 ندارد و بر اساس سمت فلج زوج 6 نمی‌توان سمت ضایعه مغزی را حدس زد. فلج زوج 3 در 3 بیمار گزارش شده بود که همگی در سمت ضایعه بود و ضایعه در محل قسمت داخلی بال استخوان اسفنوئید یعنی محل عبور عصب زوج 3 بود. از 3 بیمار فقط 2 نفر پتوز چشم داشتند و در 1 بیمار احتمالاً به علت وجود راه آبرانت در حالت نگاه به داخل دچار رتراکشن پلک می‌شد.

در 2 مورد اختلال در Gaze به طرف بالا (سندرم پارینود) وجود داشت که در 1 مورد تومور ناحیه پینه آل (Pinealoma) و در 1 بیمار آستروسیتوم ناحیه تالاموس وجود داشت. جدول 1، فلج اعصاب جمجمه‌ای را در 100 بیمار تومور مغزی نشان می‌دهد.

از 100 بیمار 56 نفر ادم‌پاپی دو طرفه و 9 نفر ادم پاپی یک‌طرفه (راست یا چپ) داشتند که در 9 بیمار با ادم پاپی یک‌طرفه 7 بیمار آتروفی عصب بینایی در طرف مقابل داشتند (سندروم فاستر کندی). از 56 بیمار با ادم پاپی دوطرفه، 46 نفر سردرد داشتند و 10 مورد باقیمانده بدون سردرد بودند؛ 36 بیمار تهوع و استفراغ داشتند. همراه با ادم پاپی، فلج اعصاب جمجمه هم گزارش شده بود (جدول 2).

نمودار 1- توزیع سنی بیماران مبتلا به تومور مغزی (100 مورد)

جدول 1- فلج اعصاب جمجمه‌ای در 100 بیمار تومور مغزی مورد مطالعه

نوع

اعصاب جمجمه‌ای

تعداد

II

دو طرفه

6

راست

6

چپ

3

III

دو طرفه

-

راست

-

چپ

3

IV

-

V

4

VI

دو طرفه

4

راست

1

چپ

7

VII

10

VIII

7

X-IX

3

جدول 2- وجود فلج اعصاب جمجمه در بیماران با ادم پاپی دو طرفه

افتالموپلژی

تعداد

فلج III چپ+ VI چپ

1

فلج III چپ

1

فلج VI چپ

6

فلج VI راست

1

فلج VI دو طرفه

4

از 56 بیمار تومور مغزی که ادم پاپی دو طرفه داشتند، تنها در 27 مورد هیدروسفالی یا اتساع بطن‌های مغزی در سی‌تی‌اسکن رویت شده بود و در سایر موارد، افزایش فشار داخل جمجمه به علت ادم و حجم بالای تومور باعث ایجاد ادم شده بود.

جایگاه تومور در فضای اینتراکرانیال در بروز اثرات فشاری روی مغز و افزایش فشار داخل جمجمه و در نهایت ایجاد ادم پاپی مؤثر می‌باشد؛ ضمن این که نوع و نحوه رشد تومور که به ماهیت خوش‌خیم و یا بدخیمی آن بستگی دارد، تأثیر بیشتری می‌تواند داشته باشد. درجدول 3، جایگاه تومورها بدون در نظر گرفتن نوع تومور در بیماران مورد مطالعه با ادم پاپی دو طرفه ارائه شده است.

در این مطالعه مشخص شد که تومورهای نواحی تمپورال و پاریتال همراه با تومورهای حفره خلفی بیشترین میزان ادم پاپی دو طرفه را ایجاد می‌کنند. در جدول 4 نوع تومور‌هایی که باعث ایجاد ادم پاپی دو طرفه می‌شوند، ذکر شده است.

آتروفی عصب بینایی به طور دو طرفه در 6 بیمار و آتروفی یک‌طرفه همراه با ادم پاپی مقابل در 7 بیمار گزارش شده بود و در 2 مورد آتروفی یک‌طرفه تنها وجود داشت. اتروفی عصب بینایی در 6 مورد ثانویه و در 1 مورد اولیه بود (تومورهای سوپراسلار شامل مننژیوم و آدنوم هیپوفیز)؛ 15 بیمار با آتروفی اپتیک دو طرفه و یک‌طرفه همگی از سردرد و کاهش بینایی شاکی بودند. جدول 5، نوع تومور را در بیماران با آتروفی عصب بینایی نشان می‌دهد.

جدول 3- جایگاه تومورها در مغز در بیماران با ادم پاپی دو طرفه

جایگاه تومور

چپ

راست

خط وسط

جمع

فرونتال

2

1

-

3

فرونتوتمپورال

1

1

-

2

تمپورال

3

1

-

4

تمپوروپاریتال

3

3

-

6

پاریتال

3

4

-

7

پاریتواکسیپیتال

4

2

-

6

اکسیپیتال

-

-

-

-

بطن طرفی

1

1

-

2

بطن سوم

-

-

4

4

سوپراسلار

-

-

2

2

حفره خلفی

4

3

8

15

تالاموس

-

2

-

2

فالکس

-

-

1

1

پینه آل

-

-

1

1

ناودان بویایی

-

-

1

1

جمع

21

18

17

56

جدول 4- نوع تومورها در بیماران با ادم پاپی دو طرفه

نوع تومور

تعداد

مننژیوما

12

استروسیتوما

10

GBM

6

اولیگودندروآستروسیتوما

3

مدولوبلاستوما

7

اپاندیموما

4

کرانیوفارنژیوما

3

نورینوما

2

پنه آلوما

1

پاپیلوما

1

کوردوما

1

کیست آراکنوئید

1

کیست کلوئید

1

متاستاز

3

لنفوم اولیه

1

جمع

56

جدول 5- نوع تومور در بیماران آتروفی عصب بینایی

نوع تومور

تعداد در آتروفی اپتیک دو طرفه

تعداد در آتروفی اپتیک یک‌طرفه

جمع

مننژیوما

2

5

7

آستروسیتوما

2

1

3

آدنوم هیپوفیز

1

-

1

کرانیوفارنژیوما

1

1

2

پاپیلوم شبکه کوروئید

-

1

1

نورینوم

-

1

1

جمع

6

9

15

بحث و نتیجه‌گیری

تومورهای مغزی اولیه و ثانویه با بروز نسبتاً بالایی به وقوع می‌پیوندند که دارای علائم عمومی و اختصاصی بالینی خاص خود می‌باشند (4). تشخیص علائم اختصاصی به عهده متخصصان جراحی مغز و اعصاب می‌باشد ولی تشخیص علائم عمومی که علائم چشمی یکی از آنهاست و در بعضی موارد قبل از بروز علائم اختصاصی تظاهر می‌کنند، اهمیت زیادی دارند و اغلب بیماران برای رفع مشکلات بینایی خود به درمانگاههای چشم پزشکی و بینایی‌سنجی مراجعه می‌کنند؛ در این صورت اطلاعات درست و دقت عمل معاینه‌کننده باعث تشخیص صحیح و هدایت بیمار می‌شود. در بررسی کامل چشم باید قدرت بینایی، دید رنگ‌ها، وضعیت مردمک‌ها، حرکات چشم‌ها، وجود یا عدم وجود نیستاگموس، میدان بینایی و در نهایت ته چشم بیمار بررسی شود (3-19). این یافته‌ها را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد:

1- مواردی که باعث لوکالیزه کردن ضایعه مغز می‌شوند.

2- مواردی که به صورت کاذب باعث لوکالیزه کردن ضایعه مغز می‌شوند.

3- مواردی که واقعاً در لوکالیزه کردن ضایعه مغز نقش دارند.

از گروه اول ادم پاپی فلج زوج 6 (عصب آبدوسنس) را می‌توان نام برد (5-7). معمولاً بروز ادم پاپی و فلج زوج 6 به علت افزایش فشار داخل جمجمه (Ricp) می‌باشد که در اثر توده تومورال و ادم اطراف آن ایجاد می‌شود؛ در بعضی نیز با انسداد مسیر جریان گردش مایع مغزی نخاعی (CSF) باعث اتساع بطن‌های مغزی می‌شود (Hydrocephalus) که به طور مضاعف باعث افزایش فشار داخل جمجمه می‌گردند و بروز ادم پاپی (Papilledema) یکی از نشانه‌های این افزایش فشار می‌باشد؛ در بعضی موارد نادر ممکن است بروز ادم‌پاپی بدون افزایش فشار مغز و یا به علل دیگر ایجاد شود (9،8).

تومورهای زیر چادرینه مغز (Infratentorial) به علت تسریع در بستن مجاری گردش مایع مغزی نخاعی (CSF) خیلی سریعتر از تومورهای بالای چادرینه مغز (Supratentorial) باعث ادم پاپی می‌شوند؛ گاهی به علت فشار تومور بر روی سیستم وریدی مغز، جریان خون وریدی مغز به هم می‌خود (Congestion) و منجر به ایجاد ادم پاپی می‌شود. افزایش فشار داخل جمجمه در غیاب تومور مغزی (Pseudotumor Cerebri) یکی از علل مهم ایجاد ادم پاپی بخصوص در خانم‌ها و یا کسانی که سابقه مصرف بعضی از داروهای خاص را دارند، می‌باشد (10).

در بعضی موارد تومور با گرفتاری مستقیم و غیر مستقیم سیستم راه بینایی (Optic Pathway) باعث بروز علائم چشمی می‌شود؛ این علائم از یک اختلال دید یک‌طرفه و یا دو طرفه یا تغییرات میدان بینایی تا آتروفی عصب بینایی به طور اولیه متفاوت است؛ از جمله این تومورها می‌توان به گلیوم‌های عصب بینایی،کرانیوفارنژیوم، آدنوم هیپوفیز اشاره کرد (2، 11-18).

در یک بررسی، 82 بیمار با تومور هیپوفیز که از طریق بینی تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، 19 بیمار قبل از عمل معاینه نوروافتالمولوژی نرمال داشتند و در 63 بیمار باقیمانده، کاهش قدرت بینایی و یا میدان بینایی و یا هر دو وجود داشت و دوره متوسط علائم قبل از عمل 6 ماه بود. بیماران با وجود آتروفی عصب بینایی قبل از عمل پیش‌آگهی بدتری نسبت به بیماران با