اینو دیدی

مرجع دانلود فایل ,تحقیق , پروژه , پایان نامه , فایل فلش گوشی

اینو دیدی

مرجع دانلود فایل ,تحقیق , پروژه , پایان نامه , فایل فلش گوشی

دانلود سخنی کوتاه در حقوق بیماران ، مجروحان و معلولان از نظر اسلام 18

اختصاصی از اینو دیدی دانلود سخنی کوتاه در حقوق بیماران ، مجروحان و معلولان از نظر اسلام 18 دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 18

 

سخنی کوتاه در حقوق بیماران ، مجروحان و معلولان از نظر اسلام

دکتر ابوالقاسم گرجی

در مورد بیماران ، مجروحان و معلولان از نظر اسلام حقوق و تکلیفی وجود ندارد که در زیر به اختصار در چند بخشبه برخی از آنها اشاره میشود :

مقدمه – باید دانست : که گرچه ممکن است از نظر اجر و پاداش اخروی یا از نظر احساسات و عواطف انسانی میان بعضی از مجروحان و معلولان مثلاً مجروحان و معلولان احساسات و عواطف انسانی میان بعضی از مجروحان و معلولان جنگی با مجروحان و معلولان دیگر تفاوت فاحشی وجود داشته باشد . چرا که هدف حرکت آنان هدفی است معنوی و مقدس ، برای حفظ و بقاء اسلام و کشور اسلامی جنگیدهاند .

اما اینان بر فرض که دارای حرکت صحیحی باشند غالباً هدف آنها هدفی است شخصی و خصوصی لیکن چون بحث ما در جهت حقوقی مسأله است از این جمکنمپهت که از اطلاقات ادله بدست میآید ، هیچگونه تفاوتی بین انواع مختلف مجروح و معلول وجود ندارد . آری چنانچه شخص در اثر سوء اختیار خود حرکتی نادرست را برگزیند که منشأ جراحت یا معلولیت او شود چه بسا چنین جراحت و معلولیتی به حکم «الامتناع بالاختیار لاینا فیالاختیار » دارای آثار متفاوتی باشد ، مگر این که بعداً نادم شده و به اصطلاح توبه کرده باشد .

و نیز اشاره به این نکته مناسب است که درست است که مریض یا مجروح و معلول خود از نظر اسلام دارای وظائفی است اخلاقی مثلاً وظیفه دارد نزد غیر خداوند شکایت نبرد ، تحمل و صبر داشته باشد لیکن این وظائف منافات ندارد با اینکه دیگران مبذول دارند و به هیچوجه از آن غفلت ننمایند و همین است معنی حق مریض ، مجروح و معلول به گردن دیگران بدیهی است این وظیفه تکلیفی است کفائی چنانچه من به الکفایه به آن اقدام کند تکلیف از گردن دیگران ساقط خواهد شد . پس از ذکر این مقدمه سخن خود را در چند بخش دنبال میکنیم .

نخست – در مجروحان و معلولان جنگی :

پیداست که طبیعت جنگ کشته شدنها ، مجروحیتها و معلولیتها به همراه دارد نمونههای بسیاری از آنرا میتوان در جریان تاریخ مشاهده نمود . غرض اینجانب در اینجا تنها ذکر یکی دو نمونه است که در قرآن کریم به آن اشاره شد :

پس از آن که در جنگ بدر گروهی از بزرگان قریش کشته و اسیر شدند سران این قوم همداستان شدند که لشگری برای جنگ با مسلمین گسیل دارند تا خون کشتگان خود از محمد (ص) و یاران او بستانند ، خبر این حرکت را عباس عموی پیامبر (ص) بوسیله نامهای یه وی برسانید . منافقان و یهود هم که از این داستان آگاه شده بودند به شایعه پراکنی و تحریک و تشویش مردم پرداختند لذا این خبر در مدینه انتشار یافت . بارایزنی گروهی از اصحاب ، پیامبر (ص) تصمیم به حرکت گرفت و با هزار نفر از یاران خود از مدینه بیرون آمد هنوز به منطقة احد نرسیده بودند حدود یک سوم از آنان به تحریک عبدالله ابن ابی رئیس منافقان به استناد این که رسول خدا (ص) سخن او را نشنیده گرفته است به مدینع بازگشتند ، پس از تنظیم سپاه رسوالالله (ص) پنجاه نفر تیراندازرا بهسر کردگی عبدالله بن خیبر بر شکاف کوه عینین در احد گماشت و فرمود :

در اینجا بمانید و با تیراندازی خود دشمن را از ما دور کنید مبادا از پشت سر بر ما هجوم برند ، اگر ما کشته شدیم ما را یاری ندهید ، و اگر پیرور شدیم و به جمع غنائم پداختیم شما شرکت نکنید و در همینجا بمانید .

با شروع جنگ پرچمداران قریش یکی پس از دیگری همه بدست علی بن ابی طالب (ع) و حمزه عموی پیامبر (ص) و بعضی دیگر از یاران یامبر (ص) کشته شدند بطوری که اخربازنی بنام عمره دختر علقه پرچم را از زمین بلند کرد . مشکان پراکنده شدند و جنگجوبان قریش به سه هزار نفر رسیدند روبه گریز نهادند و به شکست سخت دچار آمدند، نزدیک بود جنگ احد هم مانند جنگ بدر به شکست قطعی دشمن انجامد اما دو چیز موجب دگرگونی مسأله شد :

یکی – همان دست گرفتن پرچم بوسیلة عمره که دیگر بار مشرکان را پیرامون آن مجتمع ساخت و دوباره به جنگ پرداختند .

دوم نافرمانی بیشتر تیراندازان مسلمین در شکاف کوه ، اینان که جنگ را پایان یافته تلقی میکردند برخلاف دستور پیامبر (ص) برای جمع غنائم شکاف کوه را رها کرده و به میدان جمع غنائم سرازیر شدند ، مشرکان برباقیماندة تیراندازان که عبدالله این خیبر بود با کتر از ده نفر حمله بردند و همه را به شهادت رساندند و بعد از آن بر مسلمانان تاختند و گروهی از بزرگان صحابه را کشتند و خود پیامبر (ص) را مجروح ساختند و حمزه عموی بزرگوار پیامبررا شهید و مثله نمودند و مصیبتهاب بسیاری برای مسلمانان ببار آوردند.

ابن اسحاق میگوید : شصت آیه از سوره آل عمران درباره جنگ احد نزول یافته که برخی از این آیات به مجروحان این جنگ اختصاص دارد از جمله :

ان یمسسکم فرح مقدس مسالقوم قرح مثله و تلک الایام نداولها بین الناس و لیعلم الله الذین امنوا و یتخذ منکم شهداء و الله یجب الظالمین .

و لیمحص الذین امنوا و یمحق الکافرین (آل عمران /140و 141)

تفسیر :

خداوند پس از آنکه در آیة قبل فرموده است در اثر این ناملایت سست نشوید و غمگین مباشید ، شما چنانکه ایمان داشته باشید در موقعیت والا و بالاتری قرار دارید ، در این دو آیه فرموده است : اگر به شما جراحتی رسیده به مشرکان هم از جانب شما همانند جراحتی رسیده است ( یعنی در جنگ بدر ) سنت ما بر این قرار گرفته که روزگاران را دست بدست بدهیم ، یعنی همیشه روزگار به یک منوال نیست که همواره به نفع کسانی و به ضرر دیگران باشد ، بلکه گاهی جماعتی شکست می خورند و کشته و مجروح میدهند ( مثلاً مشرکان در جنگ بدر ) و گاهی جماعت دیگر ( مانند مسلمانان در جنگ احد ) علاوه بر این دلیل دیگر این که تا خداوند مؤمنان رذا بشناسد یعنی : ایمان مؤمنان روشن شود ، و از شما گواهانی بر افعال تحقق یافته بگیرد ( یا از شما شهیدانی بگیرد ) و خداوند ستمگران را دوست نمیدارد . و نیز ایمان مؤمنان از کفر و نفاق خالص گرداند و کافران را نابود سازد .

و آیة دیگر :

الذین استجاب الله و الرسول من بعد ما اصابهم القرح للذین احسنوا منهم و اتقوا اجر عظیم .

این آیة شریفه مربوط به غزوة دیگری است که پس از غزوة احد روی داد یعنی غزوة حمرء الاسد ، روز شنبه هفتم یا پانزدهم شوال سال سوم هجرت پس از آن که جنگ احد پایان یافت حضرت با اصحاب به مدینه بازگشتند . شب هنگام موقععی پیامبر (ص ) برای اداء نماز از منزل خارج میشد به وی خبر دادند که در نزدیکی مدینه در منزلگاهی بنام ملل مشرکان اجتماع کرده و خواهان آنند که بازگشته و کار باقیمانده مسلمانان را یکسره کنند . رسول خدا (ص) با مشورت برخی از صحابه تصمین به حرکت و تعقیب دشمن گرفت بزرگان اصحاب زخمیان احدرا فرا خواندند تا دیگر باره به جبهه حمراء الاسد بشتابند .

این افراد که همگی زخمی بودند و حتی بعضی نه ، ده ، 13 ا بیشتر زخم برداشته بودند با دعاء آن حضرت روانةمیدان شدند . رسول خدا (ص) سه نفر را به عنوان طلیعه فرستاد که به قول بعضی هر سه و بقول مشهور دو نفر از آنان در حمراء الاسد به دست مشرکان گرفتار و به شهات رسیدند . وی با اصحاب ایامی را در حمراء الاسد به دست مشرکان گرفتار و به شهادت رسیدند . وی با اصحاب ایامی


دانلود با لینک مستقیم


دانلود سخنی کوتاه در حقوق بیماران ، مجروحان و معلولان از نظر اسلام 18

EECP یک شیوه درمان جدید و مناسب برای معالجه بیماران مبتلا به CAD

اختصاصی از اینو دیدی EECP یک شیوه درمان جدید و مناسب برای معالجه بیماران مبتلا به CAD دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

EECP یک شیوه درمان جدید و مناسب برای معالجه بیماران مبتلا به CAD


EECP یک شیوه  درمان جدید و مناسب برای معالجه بیماران مبتلا به CAD
  • شیوه های گوناگون برای معالجه بیماران مبتلا به CAD وجود دارد (مثل بکارگیری دارو درمانی ، آنژیوپلاستی عروق کرونری، بای­پس شریان کرونری) این شیوه ها تنها برای برخی از بیماران مبتلا به CAD تاثیرگذار است. بکاربردن دستگاه EECP یک شیوه  درمان جدید و مناسب می باشد که  دارویی نیست و غیر تهاجمی است. در دو فایل مجزا این شیوه به طور کامل با تصویرهای مرتبط توضیح داده شده است که امیدوارم مفید واقع شود.

دانلود با لینک مستقیم


EECP یک شیوه درمان جدید و مناسب برای معالجه بیماران مبتلا به CAD

تاثیر تجویز خوراکی اسیدهای چرب امگا در بیان ژن آنزیم کاسپاز 8 در بیماران با سرطان معده

اختصاصی از اینو دیدی تاثیر تجویز خوراکی اسیدهای چرب امگا در بیان ژن آنزیم کاسپاز 8 در بیماران با سرطان معده دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

 


 کارشناسی ارشد

رشته زیست شناسی سلولی-مولکولی، گرایش ژنتیک

بررسی تاثیر تجویز خوراکی اسیدهای چرب امگا در بیان ژن آنزیم کاسپاز 8 در بیماران با سرطان معده در شهرستان تبریز

عنوان                                                                                                          

فصل اول: کلیــات و پیشینه تحقیق

1-1- بیان مساله. 2

1-2- فرضیات پژوهش... 9

1-3- اهداف  تحقیق.. 9

1-4- متغیر‌ها 10

1-5- فیزیولوژی معده 12

1-6- سرطان. 12

1-7- مراحل سرطانی شدن معده 13

1-8- انواع مختلف سرطان در معده 16

1-9- عوامل ایجاد کننده سرطان معده 16

1-10- تشخیص سرطان معده 17

1-10-1- آندوسکوپی قسمت فوقانی دستگاه گوارش... 17

1-10-2- عکس قسمت فوقانی دستگاه گوارش و معده و روده 18

1-10-3-اولتراسونوگرافی به روش آندوسکوپی.. 18

1-10-4- سی تی اسکن.. 18

1-10-5- ام اِر آی.. 19

1-11- درمان سرطان معده 20

1-11-1- جراحی.. 20

1-11-2- شیمی درمانی.. 20

1-11-2-1- نحوه استفاده از داروهای ضد سرطان. 21

1-11-2-2 مقاومت دارویی سرطان. 21

1-11-2-3- مکانیسم سلولی مقاومت به دارو. 22

1-11-2-4- عوارض جانبی شیمی‌درمانی.. 23

1-11-3- رادیوتراپی.. 24

1-11-3-1- عوارض جانبی رادیوتراپی.. 24

1-12- آپوپتوز. 25

1-12-1- مسیر گیرنده مرگ.... 26

1-12-2- مسیر میتو کندریایی.. 27

1-13-کاسپاز‌ها 29

1-13-1- انواع پروتئین‌های کاسپازی.. 30

1-14- اسید‌های چرب امگا 3، 6، 9. 30

1-14-1- نقش‌های اسید‌های چرب در بدن. 30

1-14-2- تقسیم بندی چربی‌ها 31

1-14-3- اسید‌های چرب ضروری.. 32

1-14-3-1- امگا- ۳. 33

1-14-3-2- امگا- 6. 35

1-14-3-3- امگا- 9. 36

1-15- پیشینه تحقیق.. 37

فصل دوم: مواد و روشها

2-1- نوع مطالعه. 41

2-2- تعیین حجم نمونه. 41

2-3- انتخاب بیماران. 42

2-4- روش برش انجمادی و رنگ آمیزی ایمنوهیستوشیمی.. 43

2-5- استخراج RNA و انجام Real time PCR.. 44

2-5-1- مواد شیمیایی مورد استفاده در استخراج RNA و انجام Real time PCR.. 44

2-5-2 دستگاه‌ها‌ استفاده شده در استخراج RNA و انجام Real time PCR.. 44

2-5-4- نمونه‌ها‌ 46

2-5-5- محاسبات آماری بررسی میزان بیان نسبی ژن. 46

2-5-6- استخراج RNA.. 47

2-5-7- تهیه بافر TAE.. 51

2-5-7-1- تهیه ژل آگاروز 1 %. 52

2-5-7-2- انجام الکتروفورز. 53

2-5-8- سنتز cDNA.. 53

2-5-9- Real-time RT-PCR.. 54

2-5-9-1- نمودار منحنی ذوب... 58

2-5-9-2- رسم نمودار استاندارد برای Real-Time PCR.. 58

2-5-9-3- کارایی (Efficiency) 59

2-5-10- روش تجزیه و تحلیل داده‌ها (روشهای آماری) 61

3-1- مقایسه اطلاعات دموگرافیک بیماران گروههای مورد مطالعه. 63

3-2- نتایج حاصله از برش انجمادی و رنگ آمیزی ایمنوهیستوشیمی.. 64

3-3- الکتروفورز نمونه‌های‌ RNA استخراج شده 66

3-4-  نتایج Real-time RT-PCR.. 67

3-4-1- مقایسه میزان بیان ژن آنزیم کاسپاز  8  در گروههای مورد مطالعه. 67

5-1- بحث... 70

5-2- نتیجه گیری.. 74

5-3- پیشنهادات... 74

منابع و مآخذ.

 

فرمت فایل: word

صفحات:80صفحه

 زبان : فارسی


دانلود با لینک مستقیم


تاثیر تجویز خوراکی اسیدهای چرب امگا در بیان ژن آنزیم کاسپاز 8 در بیماران با سرطان معده

تحقیق درباره نکات مهم در بیهوشی بیماران ENT

اختصاصی از اینو دیدی تحقیق درباره نکات مهم در بیهوشی بیماران ENT دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 13

 

نکات مهم در بیهوشی بیماران ENT

مهر 1390

بیهوشی در جراحی گوش٬ حلق و بینی

دانستن این موضوع که دستکاری حنجره٬ حلق و گردن ممکن است باعث ایجاد اختلالات ریتم قلبی شود و در اثر مخفی شدن خون از دست رفته در داخل چین خوردگی های جراحی و بلع خون به داخل معده خونریزی ممکن است پائین تر برآورده شود٬ اهمیت دارد.

در هنگام جراحی سر و گردن صدمه به اعصابی که به حلق٬ حنجره و به ویژه تارهای صوتی عصب رسانی می کنند می تواند رخ دهد. قبل از خارج کردن لوله تراشه باید وجود ادم حنجره و حلق مورد توجه قرار گیرد.

اسپاسم حنجره: استفاده از ابزار یا دستکاری انتهای حنجره یا وجود خون یا جسم خارجی می تواند باعث اسپاسم حنجره شود. در اسپاسم شدید حنجره٬ جریان هوا وجود ندارد٬ صدا تولید نمی شود و تارهای صوتی حقیقی را نمی توان دید. متداول ترین روش برای برطرف ساختن اسپاسم حنجره٬ فشار پیوسته مثبت راه هوایی به وسیله ماسک صورت یا تجویز داروی بلوک کننده عصبی عضلانی مانند سوکسینیل کولین است.

عفونت های مجاری تنفسی فوقانی: احتمال ایجاد اسپاسم حنجره در اثر دستکاری راه هوایی در حضور عفونت مجاری تنفسی فوقانی بیشتر است. بنابراین جراحی انتخابی برای برداشتن لوزه ها و آدنوئید در این بیماران تا برطرف شدن عفونت مجاری تنفسی فوقانی 7 تا 14 روز به عقب انداخته می شود.

اداره بیهوشی دربیماران کاندید عمل جراحی لوزه

اداره بیهوشی در بیمارانی که تحت عمل برداشتن لوزه قرار می گیرند بیشتر بر مسائل راه هوایی و خونریزی متمرکز می شود. کار گذاشتن لوله تراشه کاف دار بروز آسپیراسیون خون را کاهش می دهد. استفاده از لوله RAE دهانی در لوله گذاری تراشه به بهتر شدن میدان دید جراحی کمک می کند. منطقه بالای گلوت با گاز وازلینه ممکن است پر شود تا احتمال فرو بردن خون حلق کاهش یابد. برای جلوگیری از نشت خون به داخل معده یک گاز در پشت حلق قرار داده می شود. قرار دادن لوله بینی معده ای به داخل معده قبل ازخارج ساختن لوله تراشه روش شایع برای خروج خونی است که ممکن استبه داخل معده تخلیه شده باشد که باید دقت شود تا به محل آدنوئیدکتومی آسیب وارد نکند.

در عمل لوزه تهوع شایع است. بنابراین قبل از عمل دگزامتازون تجویز کنید و درد را برطرف کنید و با گذاشتن پگ در ته حلق مانع ورود خون به معده شوید. آدنوئیدکتومی تنها درد ندارد. پوزیشن لوزه بعد از خارج کردن لوله بسیار کمک کننده است (لترال). فراموش نشود که بیمار باید در حالت کاملا بیدار که رفلکس gag برگشته است اکستوبه شود.

بعد از عمل جراحی٬ بیماران اغلب در وضعیت خوابیده به پهلو با قرار گیری سر پائین تر از لگن قرار داده می شوند تا جریان خون به خارج از دهان روانه شود و خونریزی٬ طناب های صوتی را کمتر تحریک نموده و تجمع تشخیص داده نشده ی خون در معده را از میان ببرد.

در بیمار آسمی ممکن است در حالیکه بیمار هنوز بیهوش است٬ لوله تراشه خارج شود تا احتمال اسپاسم برونش و حنجره کاهش پیدا کند.

جراحی بینی

جراحی بینی اغلب به منظور زیبایی یا بازگرداندن عملکرد راه هوایی فوقانی انجام می شود. یکی از مواردی که باید به آن توجه کرد انقباض عروق مخاط بینی ناشی از داروها (کوکائین٬ اپی نفرین) برای کاهش خونریزی است. این داروها ممکن است تأثیر شدیدی بر سیستم قلبی عروقی در بیماران مسن یا بیماران قلبی داشته باشد. ایجاد هیپوتانسیون کنترل شده متوسط همراه با بالا گرفتن سر٬ خونریزی را در محل جراحی کاهش می دهد. خون در حین جراحی ممکن است بی اختیار وارد معده شود٬ قرار دادن یک گاز دهانی حلقی یا ساکشن کردن معده پس از پایان جراحی می تواند تهوع واستفراغ پس ازجراحی راکاهش دهد.

اعمال جراحی گوش

این اعمال به دو دسته کوچک و بزرگ تقسیم می شوند:

اعمال جراحی کوچک شامل قرار دادن لوله T مانند٬ ترمیم ساده پرده تمپان و معاینه گوش است که عمدتا به صورت سر پایی انجام می شود. معمولا نیازی به تجویز پره مد قبل از عمل ندارند. آنالژزیک مورد نیاز از انواع ساده بوده و ریکاوری این بیماران سریع است.

اعمال جراحی بزرگ شامل ماستوئیدکتومی٬ میرنگوپلاستی٬ اتوپلاستی٬ تصحیح و ترمیم گوش است.

این اعمال جراحی معمولا طولانی هستند. به همین جهت تجویز پره مد بیهوشی مفید است.

برای انجام این جراحی ها معمولانیاز به بیهوشی عمومی است ودربرخی مواردبه پایش عصبی وابسته است.

پس از جراحی گوش تهوع و استفراغ شایع است. پیش درمانی با داروهای ضد استفراغ و گنجاندن داروی پروپوفول و سووفلوران در برنامه اداره بیهوشی٬ میزان تهوع و استفراغ پس از جراحی را بعد از عمل جراحی گوش کاهش می دهد.

به منظور کاهش خونریزی٬ وضعیت بیمار در حین عمل جراحی گوش به صورت سر بالاست. باید از حملات هیپوتانسیون جلوگیری کرد. برقراری هیپوتانسیون کنترل شده با روش های


دانلود با لینک مستقیم


تحقیق درباره نکات مهم در بیهوشی بیماران ENT

تحقیق درباره یافتههای چشمی در بیماران با تومور مغزی

اختصاصی از اینو دیدی تحقیق درباره یافتههای چشمی در بیماران با تومور مغزی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک دانلود و خرید پایین توضیحات

فرمت فایل word  و قابل ویرایش و پرینت

تعداد صفحات: 7

 

یافته‌های چشمی در بیماران با تومور مغزی

زمینه و هدف: تشخیص زودرس تومورها بر مبنای علائم چشمی با توجه به این که در بعضی موارد اولین علامت بالینی آنها می‌باشد، در سیر درمان اهمیت بسزایی دارد. مطالعه حاضر با هدف بررسی یافته‌های چشمی در بیماران با تومورهای مغزی انجام شد.

روش بررسی: در این مطالعه گذشته‌نگر، پرونده 100 بیمار مبتلا به تومور مغزی که در بخش جراحی مغز و اعصاب بیمارستان قائم تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، بررسی شد و یافته‌های چشمی بر اساس شرح حال مندرج در پرونده‌ها استخراج گردید و سپس تحلیل آماری انجام شد.

یافته‌ها: از 100 بیمار 41 نفر مرد و 59 نفر زن با میانگین سنّی 32 سال بودند. ادم پاپی دو طرفه در 56%، ادم پاپی یک‌طرفه در 9%، اختلال میدان بینایی در 14%، آتروفی عصب اپتیک دو طرفه در 15%، پتوز در 2%، پروپتوزیس در 3%، فلج زوج 6 در 12% و فلج زوج 3 در 3% وجود داشت.

نتیجه‌گیری: از آنجا که در بعضی موارد اولین علامت بالینی تومورهای مغزی یافته‌های چشمی می‌باشد و این بیماران ممکن است به درمانگاههای چشم‌پزشکی و بینایی‌سنجی مراجعه نمایند، دقت در معاینه این بیماران و در صورت شک بررسی بیشتر و ارجاع بیمار به متخصص جراحی مغز و اعصاب می‌تواند کمک‌کننده باشد.

کلید واژه‌ها: یافته‌های چشمی؛ تومور مغزی؛ بیماران

افق دانش؛ مجله دانشکده علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی گناباد (دوره 10؛ شماره 2؛ سال 1383)

مقدمه

علائم تومور مغزی در سنین مختلف به صورتهای گوناگون بروز می‌نماید که یکی از تظاهرات نسبتاً شایع آنها اختلالات چشمی به صور مختلف می‌باشد. در این گونه موارد بیماران معمولاً به درمانگاههای چشم‌پزشکی و یا بینایی‌سنجی مراجعه می‌نمایند؛ بنابراین آشنایی با علائم چشمی و حدس وجود ضایعات مغزی در تشخیص زودرس این بیماری کمک می‌کند و از عوارض جبران‌ناپذیر آن تا حدی جلوگیری می‌کند.

در یک بررسی انجام‌شده توسط Smith و Kennedy در 45 بیمار با کرانیوفارنژیوم که یک تومور با منشأ جنینی در ناحیه زین‌ترکی است، 50% از بیماران برای اولین بار به درمانگاه چشم‌پزشکی مراجعه کرده بودند و عمده شکایت آنها بخصوص بیماران بزرگسال، کاهش دید و آتروفی عصب بینایی بود (1). در میان تومورهای مغزی معمولاً انواعی که باعـث گرفتاری راههای بینایی (Optic Pathway) می‌شوند،

علائم بینایی بیشتری ایجاد می‌نمایند؛ البته سایر تومورها با ایجاد علائم افزایش داخل جمجمه باعث ادم پاپی و سایر علائم بینایی می‌شوند (3،2).

روش بررسی

این مطالعه گذشته‌نگر بر روی100 بیمار مبتلا به تومور مغزی که در بخش جراحی اعصاب بیمارستان قائم، تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، انجام شد و بر اساس شرح حال موجود در پرونده و شرح عمل و نتیجه آسیب‌شناسی، اطلاعات به دست آمده از معاینه چشمی با سایر اطلاعات مربوط به تومور مقایسه و بررسی گردید. بیمارانی که چند بار مورد عمل جراحی قرار گرفته بودند، از مطالعه حذف شدند؛ زیرا احتمال داده می‌شد که دستکاریهای جراحی در بروز علائم دخالت داشته باشند و نیز بیمارانی که به علت وخامت حال با وجود تشخیص تومور مورد عمل جراحی قرار نگرفته بودند نیز از مطالعه حذف شدند؛ بنابراین با بررسی 150 پرونده بیمار مبتلا به تومور مغزی فقط 100 پرونده دارای شرایط لازم بود. اطلاعات جمع‌آوری‌شده مورد تحلیل قرار گرفتند.

یافته‌ها

از 100 بیمار مورد مطالعه 41 نفر مرد و 59 نفر زن بودند. میانگین سن بیماران 32 سال بود (51/32 در مردان و 40/34 در زنان). نمودار 1 توزیع سنی بیماران را نشان می‌دهد. از بین این بیماران، 78 نفر با شکایت سردرد مراجعه کرده بودند که در 55 بیمار سردرد با تهوع و استفراغ همراه بود. 36% از بیماران از کاهش بینایی، اختلالات بینایی و تاری دید شکایت داشتند؛ دو بینی در 5% گزارش شده بود؛ تشنج در 16% از بیماران وجود داشته‌است.

در معاینات چشمی دقیق نشانه‌های زیر گزارش شده بود: پتوز2%، پروپتوز 3%، ادم پاپی دو طرفه 56%، ادم پاپی یک‌طرفه 9%، اختلال میدان بینایی 14% و آتروفی اپتیک دوطرفه 15%.

در بررسی حرکات عضلات اکستراکولار فلج زوج 6 در 12% (8 زن و 4 مرد) که بر اساس نتایج سی‌تی‌اسکن در این 8 بیمار، تومور در نیمی از آنها (4 مورد) در بالا و در نیمی دیگر زیر چادرینه مغز بود؛ بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که محل قرار گرفتن تومور تأثیر چندانی در بروز فلج زوج 6 ندارد و بر اساس سمت فلج زوج 6 نمی‌توان سمت ضایعه مغزی را حدس زد. فلج زوج 3 در 3 بیمار گزارش شده بود که همگی در سمت ضایعه بود و ضایعه در محل قسمت داخلی بال استخوان اسفنوئید یعنی محل عبور عصب زوج 3 بود. از 3 بیمار فقط 2 نفر پتوز چشم داشتند و در 1 بیمار احتمالاً به علت وجود راه آبرانت در حالت نگاه به داخل دچار رتراکشن پلک می‌شد.

در 2 مورد اختلال در Gaze به طرف بالا (سندرم پارینود) وجود داشت که در 1 مورد تومور ناحیه پینه آل (Pinealoma) و در 1 بیمار آستروسیتوم ناحیه تالاموس وجود داشت. جدول 1، فلج اعصاب جمجمه‌ای را در 100 بیمار تومور مغزی نشان می‌دهد.

از 100 بیمار 56 نفر ادم‌پاپی دو طرفه و 9 نفر ادم پاپی یک‌طرفه (راست یا چپ) داشتند که در 9 بیمار با ادم پاپی یک‌طرفه 7 بیمار آتروفی عصب بینایی در طرف مقابل داشتند (سندروم فاستر کندی). از 56 بیمار با ادم پاپی دوطرفه، 46 نفر سردرد داشتند و 10 مورد باقیمانده بدون سردرد بودند؛ 36 بیمار تهوع و استفراغ داشتند. همراه با ادم پاپی، فلج اعصاب جمجمه هم گزارش شده بود (جدول 2).

نمودار 1- توزیع سنی بیماران مبتلا به تومور مغزی (100 مورد)

جدول 1- فلج اعصاب جمجمه‌ای در 100 بیمار تومور مغزی مورد مطالعه

نوع

اعصاب جمجمه‌ای

تعداد

II

دو طرفه

6

راست

6

چپ

3

III

دو طرفه

-

راست

-

چپ

3

IV

-

V

4

VI

دو طرفه

4

راست

1

چپ

7

VII

10

VIII

7

X-IX

3

جدول 2- وجود فلج اعصاب جمجمه در بیماران با ادم پاپی دو طرفه

افتالموپلژی

تعداد

فلج III چپ+ VI چپ

1

فلج III چپ

1

فلج VI چپ

6

فلج VI راست

1

فلج VI دو طرفه

4

از 56 بیمار تومور مغزی که ادم پاپی دو طرفه داشتند، تنها در 27 مورد هیدروسفالی یا اتساع بطن‌های مغزی در سی‌تی‌اسکن رویت شده بود و در سایر موارد، افزایش فشار داخل جمجمه به علت ادم و حجم بالای تومور باعث ایجاد ادم شده بود.

جایگاه تومور در فضای اینتراکرانیال در بروز اثرات فشاری روی مغز و افزایش فشار داخل جمجمه و در نهایت ایجاد ادم پاپی مؤثر می‌باشد؛ ضمن این که نوع و نحوه رشد تومور که به ماهیت خوش‌خیم و یا بدخیمی آن بستگی دارد، تأثیر بیشتری می‌تواند داشته باشد. درجدول 3، جایگاه تومورها بدون در نظر گرفتن نوع تومور در بیماران مورد مطالعه با ادم پاپی دو طرفه ارائه شده است.

در این مطالعه مشخص شد که تومورهای نواحی تمپورال و پاریتال همراه با تومورهای حفره خلفی بیشترین میزان ادم پاپی دو طرفه را ایجاد می‌کنند. در جدول 4 نوع تومور‌هایی که باعث ایجاد ادم پاپی دو طرفه می‌شوند، ذکر شده است.

آتروفی عصب بینایی به طور دو طرفه در 6 بیمار و آتروفی یک‌طرفه همراه با ادم پاپی مقابل در 7 بیمار گزارش شده بود و در 2 مورد آتروفی یک‌طرفه تنها وجود داشت. اتروفی عصب بینایی در 6 مورد ثانویه و در 1 مورد اولیه بود (تومورهای سوپراسلار شامل مننژیوم و آدنوم هیپوفیز)؛ 15 بیمار با آتروفی اپتیک دو طرفه و یک‌طرفه همگی از سردرد و کاهش بینایی شاکی بودند. جدول 5، نوع تومور را در بیماران با آتروفی عصب بینایی نشان می‌دهد.

جدول 3- جایگاه تومورها در مغز در بیماران با ادم پاپی دو طرفه

جایگاه تومور

چپ

راست

خط وسط

جمع

فرونتال

2

1

-

3

فرونتوتمپورال

1

1

-

2

تمپورال

3

1

-

4

تمپوروپاریتال

3

3

-

6

پاریتال

3

4

-

7

پاریتواکسیپیتال

4

2

-

6

اکسیپیتال

-

-

-

-

بطن طرفی

1

1

-

2

بطن سوم

-

-

4

4

سوپراسلار

-

-

2

2

حفره خلفی

4

3

8

15

تالاموس

-

2

-

2

فالکس

-

-

1

1

پینه آل

-

-

1

1

ناودان بویایی

-

-

1

1

جمع

21

18

17

56

جدول 4- نوع تومورها در بیماران با ادم پاپی دو طرفه

نوع تومور

تعداد

مننژیوما

12

استروسیتوما

10

GBM

6

اولیگودندروآستروسیتوما

3

مدولوبلاستوما

7

اپاندیموما

4

کرانیوفارنژیوما

3

نورینوما

2

پنه آلوما

1

پاپیلوما

1

کوردوما

1

کیست آراکنوئید

1

کیست کلوئید

1

متاستاز

3

لنفوم اولیه

1

جمع

56

جدول 5- نوع تومور در بیماران آتروفی عصب بینایی

نوع تومور

تعداد در آتروفی اپتیک دو طرفه

تعداد در آتروفی اپتیک یک‌طرفه

جمع

مننژیوما

2

5

7

آستروسیتوما

2

1

3

آدنوم هیپوفیز

1

-

1

کرانیوفارنژیوما

1

1

2

پاپیلوم شبکه کوروئید

-

1

1

نورینوم

-

1

1

جمع

6

9

15

بحث و نتیجه‌گیری

تومورهای مغزی اولیه و ثانویه با بروز نسبتاً بالایی به وقوع می‌پیوندند که دارای علائم عمومی و اختصاصی بالینی خاص خود می‌باشند (4). تشخیص علائم اختصاصی به عهده متخصصان جراحی مغز و اعصاب می‌باشد ولی تشخیص علائم عمومی که علائم چشمی یکی از آنهاست و در بعضی موارد قبل از بروز علائم اختصاصی تظاهر می‌کنند، اهمیت زیادی دارند و اغلب بیماران برای رفع مشکلات بینایی خود به درمانگاههای چشم پزشکی و بینایی‌سنجی مراجعه می‌کنند؛ در این صورت اطلاعات درست و دقت عمل معاینه‌کننده باعث تشخیص صحیح و هدایت بیمار می‌شود. در بررسی کامل چشم باید قدرت بینایی، دید رنگ‌ها، وضعیت مردمک‌ها، حرکات چشم‌ها، وجود یا عدم وجود نیستاگموس، میدان بینایی و در نهایت ته چشم بیمار بررسی شود (3-19). این یافته‌ها را می‌توان به سه دسته تقسیم کرد:

1- مواردی که باعث لوکالیزه کردن ضایعه مغز می‌شوند.

2- مواردی که به صورت کاذب باعث لوکالیزه کردن ضایعه مغز می‌شوند.

3- مواردی که واقعاً در لوکالیزه کردن ضایعه مغز نقش دارند.

از گروه اول ادم پاپی فلج زوج 6 (عصب آبدوسنس) را می‌توان نام برد (5-7). معمولاً بروز ادم پاپی و فلج زوج 6 به علت افزایش فشار داخل جمجمه (Ricp) می‌باشد که در اثر توده تومورال و ادم اطراف آن ایجاد می‌شود؛ در بعضی نیز با انسداد مسیر جریان گردش مایع مغزی نخاعی (CSF) باعث اتساع بطن‌های مغزی می‌شود (Hydrocephalus) که به طور مضاعف باعث افزایش فشار داخل جمجمه می‌گردند و بروز ادم پاپی (Papilledema) یکی از نشانه‌های این افزایش فشار می‌باشد؛ در بعضی موارد نادر ممکن است بروز ادم‌پاپی بدون افزایش فشار مغز و یا به علل دیگر ایجاد شود (9،8).

تومورهای زیر چادرینه مغز (Infratentorial) به علت تسریع در بستن مجاری گردش مایع مغزی نخاعی (CSF) خیلی سریعتر از تومورهای بالای چادرینه مغز (Supratentorial) باعث ادم پاپی می‌شوند؛ گاهی به علت فشار تومور بر روی سیستم وریدی مغز، جریان خون وریدی مغز به هم می‌خود (Congestion) و منجر به ایجاد ادم پاپی می‌شود. افزایش فشار داخل جمجمه در غیاب تومور مغزی (Pseudotumor Cerebri) یکی از علل مهم ایجاد ادم پاپی بخصوص در خانم‌ها و یا کسانی که سابقه مصرف بعضی از داروهای خاص را دارند، می‌باشد (10).

در بعضی موارد تومور با گرفتاری مستقیم و غیر مستقیم سیستم راه بینایی (Optic Pathway) باعث بروز علائم چشمی می‌شود؛ این علائم از یک اختلال دید یک‌طرفه و یا دو طرفه یا تغییرات میدان بینایی تا آتروفی عصب بینایی به طور اولیه متفاوت است؛ از جمله این تومورها می‌توان به گلیوم‌های عصب بینایی،کرانیوفارنژیوم، آدنوم هیپوفیز اشاره کرد (2، 11-18).

در یک بررسی، 82 بیمار با تومور هیپوفیز که از طریق بینی تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، 19 بیمار قبل از عمل معاینه نوروافتالمولوژی نرمال داشتند و در 63 بیمار باقیمانده، کاهش قدرت بینایی و یا میدان بینایی و یا هر دو وجود داشت و دوره متوسط علائم قبل از عمل 6 ماه بود. بیماران با وجود آتروفی عصب بینایی قبل از عمل پیش‌آگهی بدتری نسبت به بیماران با


دانلود با لینک مستقیم


تحقیق درباره یافتههای چشمی در بیماران با تومور مغزی